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Beatriz Catalán Eraso Médico adjunto Medicina Intensiva. Hospital Germans Trias i Pujol. Universidad Autónoma de Barcelona.


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1 Beatriz Catalán Eraso Médico adjunto Medicina Intensiva. Hospital Germans Trias i Pujol. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona El ictus agudo es la interrupción súbita del flujo cerebral y da lugar a una alteración transitoria o definitiva de las regiones del encéfalo afectadas. Es la primera causa de discapacidad en adultos, la tercera causa de mortalidad en hombres y la primera en mujeres, con un gran impacto económico y humano. Existen dos tipos de ictus: Isquémico (80-85%): Es el más frecuente. Consiste en la obstrucción del flujo de sangre a una parte del cerebro debido a la formación de un trombo en el interior de una arteria cerebral. Dentro del ictus isquémico, podemos distinguir entre ataque isquémico transitorio (AIT), de instauración brusca y duración de menos de 24 horas, e infarto cerebral, que causa un déficit neurológico de más de 24 horas de duración. Hemorrágico (15-20%): Causado por la ruptura de una arteria cerebral. A su vez, se dividen en hemorragia cerebral intraparenquimatosa, debida casi siempre a hipertensión arterial, y hemorragia subaracnoidea (HSA), secundaria a la ruptura de un aneurisma o a una malformación arterio-venosa. La HSA frecuentemente presenta un cuadro clínico diferente al ictus isquémico, caracterizado por cefalea intensa y signos meníngeos, acompañado o no de alteración del nivel de consciencia. Ictus hemorrágico Ictus isquémico Correspondencia: Beatriz Catalán Eraso, correo-e: XVI Curso de cuidados de enfermería al paciente neurocrítico

2 2 Atención prehospitalaria: Código Ictus. Time is brain Clínica y Territorio cerebral afectado Déficit motor (contralateral a la lesión) Déficit sensitivo (contralateral a la lesión) Hemianopsia (contralateral a la lesión) Agnosia (hemisferio no dominante afectado) Afasia (hemisferio dominante afectado) En la última década, el tratamiento de pacientes con ictus agudo ha sufrido importantes cambios. Se ha observado que la identificación rápida de los casos y la intervención precoz pueden limitar el daño cerebral. Por tanto, la organización y formación adecuada del personal sanitario son decisivos para mejorar el pronóstico de esta enfermedad. El tratamiento del ictus comienza con el reconocimiento de que se trata de una emergencia neurológica. El tiempo es crítico, ya que la ventana terapéutica es muy estrecha. Por ello, una adecuada actuación en las primeras horas es fundamental para salvar tejido cerebral: ``Time is brain ( El tiempo es cerebro!). La evaluación general y neurológica debe realizarse lo más rápidamente posible, con el objetivo de preservar la integridad de las neuronas que aun no presentan daño irreversible (la denominada área de penumbra) y prevenir/resolver las posibles complicaciones. El código Ictus (CI) es un sistema coordinado cuyos objetivos son: 1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializados 2. Aumentar el número de pacientes tratados con terapias de revascularización. La administración endovenosa de r-tpa en menos de 4.5 horas, desde el inicio de los síntomas, es un tratamiento altamente efectivo. Así, el CI facilita la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con sospecha de ictus agudo al Centro Primario más cercano para diagnóstico y tratamiento.

3 Beatriz Catalán Eraso 3 La sospecha de un caso de ictus debe realizarse ante un paciente con un déficit neurológico focal de inicio súbito. Los criterios de activación son: 3. Ictus de menos de 8 horas de evolución ( incluyendo los ictus de cronología incierta o del despertar) 4. No hay límite de edad 5. Calidad de vida aceptable ( valorada mediante Escala Rankin < 3 o RANCOM negativo) Figura 1. a) Criterios de activación del Código Ictus mediante escala RAPID/ FAST (Face Arm Speech Test), que valora la debilidad muscular en cara y brazos, y alteraciones en el lenguaje. b) Valoración de calidad de vida y comorbilidad mediante la escala RANCOM Debemos diferenciar un ictus de los siguientes trastornos: Síncope Crisis comiciales Estados confusionales Migraña Trastornos metabólicos (hipoglicemia) Intoxicaciones XVI Curso de cuidados de enfermería al paciente neurocrítico

4 4 Atención prehospitalaria: Código Ictus. Time is brain No se activará el código en caso de patología crónica de base con mala calidad de vida (RANCOM positivo): procesos en fase terminal, oncológicos y no oncológicos, y deterioro cognitivo avanzado La activación del CI a nivel extrahospitalario, puede llevarse a cabo a través de: a) Servicio de Emergencias Médicas o SEM (112/061): El paciente o testigos alertan al SEM y se procede al traslado directo al centro primario más cercano. Se debe realizar pre-aviso telefónico al centro receptor desde la central coordinadora. b) Hospital Comarcal: La sospecha de ictus se realiza en el servicio de urgencias, desde donde se alerta al centro primario y se procede al traslado secundario. En caso de que lo dispongan, también se puede recurrir al Teleictus. c) Atención primaria: Tras la sospecha de un ictus agudo, se activa el SEM para traslado a Centro Primario o Terciario. La activación del SEM se realiza de forma centralizada a través de la Central Coordinadora. Su función es confirmar los criterios de activación y realizar la prenotificación telefónica al centro recepto, activando el recurso pertinente para el traslado urgente. El SEM debe transmitir al centro receptor: Edad y situación funcional prèvia del paciente. Hora de inicio de los síntomas. Síntomas neurológicos: Puede utilizarse la escala RACE que es una modificación de la escala NIHSS, validada a nivel pre-hospitalario en nuestra región sanitaria y actualmente en proyecto de extensión a toda Cataluña. Permite valorar la gravedad del ictus a nivel pre-hospitalario. Tiene un alto valor predictivo de oclusión de gran vaso y una excelente correlación con NIHSS. (Figura 2). Otra escala utilitzada a nivel pre-hospitalario es la escala Cincinnati: The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), en la que se valora la presencia de uno o varios de los siguientes síntomas: asimetría facial, pérdida de fuerza en los brazos y disartria. Está basada en una simplificación de la escala NIHSS y tiene por objeto identificar pacientes con ictus que puedan ser candidatos a recibir trombolisis. (Figura 3) Figura 2. Escala RACE

5 Beatriz Catalán Eraso 5 Figura 3. Escala Cincinnati Hora estimada de llegada al Centro Primario. CIP (permitirá iniciar los trámites administrativos y consultar el historial médico previo a la llegada del paciente) El traslado siempre se realizará con criterio urgente. No es necesario el transporte medicalizado, excepto en los casos con alteración del nivel de conciencia o que se consideren de alto riesgo. Determinar TA, FR, FC, Tª, glucemia y saturación de oxigeno (SatO2). Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Oxigenoterapia si SatO2<92%. Colocar una via venosa periférica en la extremidad sana, si es necesario. Tratar la hiperglicemia. Si la glicemia es >180mg/dl, administrar 10 UI de insulina rápida Tratar la hipertermia. Si Tª >37.5º administrar paracetamol 1g endovenoso. No administrar Aspirina ni otros antiagregantes o anticoagulantes. No administrar suero glucosado, excepto en caso de hipoglicemia. Coma (Puntuación en la Escala de coma de Glasgow <8): Enfermo inconsciente. Precisará intubación orotraqueal para preservar la vía aérea. Agitación psicomotriz: Se recomienda el uso de haloperidol endovenoso (2.5-5mg) Crisis comiciales: Administrar benzodiazepinas endovenosas Emergencia hipertensiva: Presión arterial sistólica>220mmhg y/o presión arterial diastólica>120mmhg. Debemos disminuír la TA un 10-15%. Utilizar labetalol endovenoso (10-20mg en 1-2 min) Hipotensión arterial: Descartar situaciones que requieran un tratamiento específico (tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, infarto de miocardio...). Debemos ser agresivos con la administración de líquidos. No administrar sueros hipotónicos (suero glucosado, Ringer lactato). Si es preciso, usar drogas vasoactivas. Hipertensión intracraneal: Situación crítica de extrema gravedad. Sedestación a 30-45º y administración de manitol 20% endovenoso. Valorar sedación e intubación. Hipoglicemia: Su determinación es imprescindible en todo paciente agitado y con focalidad neurológica. Administrar glucosa endovenosa Arritmias: Se tratarán si provocan inestabilidad hemodinámica y según criterio médico XVI Curso de cuidados de enfermería al paciente neurocrítico

6 6 Atención prehospitalaria: Código Ictus. Time is brain El equipo de ictus acudirá a urgencias, donde recibirá al paciente y podrá comunicarse directamente con el personal del SEM que ha trasladado y atendido inicialmente al paciente. A partir de ahí se continuará con la activación intrahospitalaria (analítica, TC, RNM etc.) 1. Pérez de la Ossa. Influence of the stroke code activation source onthe outcome of acute ischemic stroke patients. Neurology 2008 Apr 8;70 (15): Pérez de la Ossa. Influence of direct admission to Comprehensive Stroke Centers on the outcome of acute stroke patients treated with intravenous thrombolysis. J Neurol 2009 Aug:256(8): Vimeo: Video Codi Ictus. Disponible en : 4. Baldereschi M. Relevance of prehospital stroke code activation for acute treatment measures in stroke care: a review Cerebrovasc Dis 2012;34(3):