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REVISTA GEN SECCIONES DE GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULOS DE GASTROENTEROLOGÍA


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3 Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 PUBLICACION OFICIAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE GASTROENTEROLOGÍA Fundador Dr. Joel Valencia Parparcén ISSN Depósito Legal pp CS570 Indexada en el LILACS y LIVECS JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE GASTROENTEROLOGÍA PERIODO Presidente: Vice-Presidente: Secretario: Sub-Secretario: Tesorero: Vocales: Dr. Ricardo Méndez Dr. Gustavo Villasana Dr. Miguel Garassini Ch Dr. Saturnino Fernández Dr. Cono Gumina Dra. Rosalba Casanova Dra. Mary Nery Mazzara Presidente Electo : Dra. Maribel Lizarzábal SECCIONES DE GASTROENTEROLOGÍA Sección de Endoscopia Presidente: Dr. Bernardo Beker Secretario: Dr. Raúl Arocha Vocal: Dr. Víctor Bracho Sección de Ultrasonido Presidente: Dr. Raúl Aponte Secretario: Dra. María Luisa Clavo Vocal: Dr. Luis Seijas Capitulo Tachirense Presidente: Dr. Carlos Páez Vice-Presidente: Dr. Orlando Peñaloza Secretario: Dr. Orlando Peñaloza Tesorero: Dra. Olga Silva Vocales: Dra. Josefa Parra Capitulo Guayana Presidente: Dra. Elsa Wanderlinder Vice-Presidente: Dr. Maria Rodríguez Secretario: Dra. Maylin Lugo Croni Tesorero: Dr. Ana Vasallos Vocales: Dra. Carlos Matos Capitulo Nororiental Presidente: Dra. Johanna Pillkhan Vice-.Presidente: Dra. Maite Valenciano Secretario: Dra. Jazmín Castillo Tesorero: Dra. Martha Álvarez Vocal: Dra. Mariela Mata Capitulo Centro Occidental Presidente: Dra. Sandra Salazar Secretario: Dra. Martha Vethencourt Tesorero: Dr. Alvaro Ramìrez Vocal: Dr. Manuel Mindiola Dr. Adolfo Bohòrquez Sección de Hepatología Presidente: Dr. Andrés Albornoz Secretario: Dra. Lucy Dagher Vocal: Dr. Orlando Peñaloza Sección de Educación Médica Presidente: Dr. José Ramón Poleo Secretario: Maribel Lizarzabal Vocal: Luís Rodriguez de León CAPÍTULOS DE GASTROENTEROLOGÍA Capitulo Central Presidente: Dra. Rosa Maria Saporiti Vice- Presidente: Dra. Carmen Aure de Romero Secretaria: Dra. Marlene Magallanes Tesorero: Dra. Alba Fonseca Ch Sub-tesorero: Dra. Zulma Ramírez Vocal: Dra. Belkys Urbina Prado Dra. Sol Carvajal Dr. Nerio Fernández Capitulo Zuliano Presidente: Dra. Rosa Rangel Vice-Presidente: Dr. Vinicio León Secretario: Dra. Miroslava Grillo Tesorero: Dr. Lemayse Roo Vocal: Dra. Aide Vidal Dra. Zuly Latuff Capitulo Insular (Nva. Esparta) Presidente: Dra. Yasmira Salazar Vice-Presidente: Dr. Bonifacio Marín Secretario: Dr. Gustavo Yasin Tesorero: Dr. Graciliano Narváez Vocal: Dra. Angelina Hoyte Sección de Gastroenterología Pediátrica Presidente: Dra. Carmen E. López Secretario: Dra. Elena Pestana Vocal: Dr. Isaac Hassan Capitulo Falconiano Presidente: Dr. Celso González Vice-Presidente: Dr. Campo Elías Lindado Secretario: Dr. Norman Blanco Tesorero: Dra. Miriam Yaraure Vocal: Dra. Laura Jiménez Dra. Maria Virgala Capitulo Andino Presidente: Dr. Luis Miguel Villasmil Vice-Presidente: Dr. Fernando Aranguibel Secretario: Dra. Yalinda Sosa Tesorero: Dra. Dasyl Martínez Vocal: Dr. Walter Dolfo Dr. Nestor Mora Sede: Sociedad Venezolana de Gastroenterología. Paseo Enrique Eraso. Torre la Noria, piso 5, oficina 5B-3. Urb. Las Mercedes. Sección San Román. Caracas- Venezuela- Telfs. (58-212) /26.60, Pag-Web REVISTA GEN Editor Director Dr. Leonardo Sosa Valencia Comité de Redacción Dr. Alfonzo Tovar Dr. Carlos Sánchez S Dra. Carla Dias Asistente a la Redacción Maria Alejandra Romero Consejo Editorial Dr. Andrés Albornoz Dra. Carmen Aure Dr. Alberto Baptista Dr. Cristóbal Betancourt Dr. Víctor Bracho Dr. Manuel Bronstein Dr. Manuel Carreiro Dr. Denny Javier Castro Dr. Calixto Cifuentes Dra. Lucy Dagher Dr. Jacobo Dib Jr Dr. Saturnino Fernández Dr. Miguel Garassini Dra. Ileana González Dr. Juan Carlos González Dra. Antonieta Khoury Dr. Jorge Landaeta Dra. Zully Latuff Dr. Campo Elías Lindado Dr. Cesar Louis Dra. Irma Machado Dr. Wladimir Mago Dr. Juan Marichal Dr. Raúl Monserat Dr. Carlos Parra Dr. Simón Peraza Dr. Jose Manuel Piña Dr. Leopoldo Pérez Machado Dra. Elena Pestana Dr. José Ramón Poleo Dra. Rosa Rangel Dr. Luis Rodríguez de León Dr. Roberto Romero Dra. María Elena Ruiz Dr. Alfredo Suárez Dr. Emerson Useche Dr. Jorge Vivas Dr. Isidoro Zaidman Dra. Carmen Zuramay Editores Honorarios Dr. Atencio Morillo+ Dr. Joel Valencia Parparcén + Dr. Simón Beker + Dr. Vicente Lecuna Dra. Marta Rodríguez Dr. Miguel Garassini S Dra. Mercedes Alvarado Dr. Manuel Bronstein Dr. Ramón Piñero Dr. Saturnino Fernández Dr. Roberto Fogel 152

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6 Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 INFORMACIÓN GENERAL Gen es una revista periódica, órgano oficial de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología fundada en Publica trabajos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión y casos clínicos, relacionados con todas las áreas de la Gastroenterología y afines. La aceptación y escogencia de los artículos a ser publicados se realizan mediante un sistema de arbitraje. El Comité de Redacción no se hace responsable por el contenido expresado en el trabajo publicado. Toda comunicación referente a la revista debe ser remitida a GEN, o directamente en sus oficinas, Paseo Enrique Erazo, Torre La Noria, Piso 5, Oficina 5B-3, Urbanización Las Mercedes Sección San Román Caracas. Teléfonos: (0212) / Fax: Página Web: INFORMACIÓN A LOS SUSCRIPTORES Gen se publica trimestralmente, un volumen por año, cada volumen consta de cuatro números y algunos suplementos adicionales. El costo de la suscripción es de Bs. para Venezuela, 100 US$ para el resto del mundo, el costo incluye su envío por correo ordinario (los precios mencionados arriba están sujetos a cambios). El pago debe hacerse mediante cheque a nombre de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología. Algunos números individuales que estén disponibles pueden ser adquiridos en la sede. INFORMACIÓN A LOS AUTORES Los trabajos remitidos para su publicación tienen que ser inéditos. No serán aceptados como artículos originales aquellos que contengan material que ha sido reportado en otras publicaciones, a menos que hallan sido publicados en forma de resumen de menos de 400 palabras. Es necesario que junto con el manuscrito el autor envíe una comunicación escrita haciendo constar que el artículo no ha sido publicado previamente ni ha sido enviado para publicación a otra revista. Para su aceptación los manuscritos serán evaluados independientemente por dos árbitros expertos en la materia. Los autores pueden sugerir el nombre de los expertos en el campo, cuya experiencia los califica para evaluar el trabajo. La aceptación final de cualquier artículo estará basada en sus méritos y en la política editorial de la revista, y será tomada por el Comité de Redacción basándose en la opinión de los árbitros. Si el trabajo remitido involucra investigaciones en humanos, debe haber sido realizada de conformidad con lo estipulado en la Declaración de Helsinki de 1975, debiendo constar con el consentimiento informado de los pacientes o voluntarios. Es necesario remitir junto con el manuscrito la aprobación del comité de Etica de la institución en que fue realizada, o en su defecto de la Sociedad Científica correspondiente. Los trabajos pueden ser escritos en castellano, o en inglés. Deberá enviarse un disquete especificando el nombre del archivo, y tres copias manuscritas, si existiesen ilustraciones enviar un solo juego. Es indispensable enviar el artículo en formato electrónico en el programa Word para Windows, tamaño carta, a doble espacio, con páginas numeradas. INSTRUCCIONES A LOS AUTORES Cada autor debe clasificar su trabajo en una de las siguientes categorías: artículos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, y casos clínicos. Las siguientes instrucciones siguen los lineamientos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas ( y de la Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas (ASEREME). ARTÍCULOS ORIGINALES Los artículos originales deben constituir un aporte significativo en el campo de la investigación clínica. No pueden exceder las palabras y deben ordenarse de la siguiente manera: Titulo: debe ser breve y preciso con un máximo de 15 palabras, sin abreviaturas; ordenado de lo general a lo particular que exprese el contenido del texto y que sea concordante con la Nomenclatura Internacional de las Enfermedades (OMS) para poder ser registrado en índices nacionales e internacionales. Se puede incluir un subtitulo corto (no más de 40 letras). El nombre completo de los autores y las instituciones a las cuales pertenece especificaran debajo del título. Resumen: no debe tener más de 200 palabras y debe estar organizado en cuatro secciones: Introducción, Pacientes y Métodos, Resultados y Conclusiones. No debe contener abreviaturas ni referencias bibliográficas y su contenido se debe poder entender sin recurrir a ningún otro texto, tabla o figura. Se deben incluir no menos de 3 y no más de 10 palabras claves utilizando para ello los términos del Index Medicus Internacional o el MeSH (Medical Subject Headings). Resumen en Ingles (SUMMARY):constituye una parte indispensable del manuscrito. Tiene que ir precedido por título del trabajo en inglés, y debe tener el mismo contenido que el resumen en castellano; al final deben colocarse las "key words". 155

7 Introducción: debe exponer en forma concisa el problema y los intentos que han hecho otros autores para resolverlo, citando las referencias bibliográficas correspondientes. Debe establecer claramente los objetivos del estudio, así como la hipótesis que se pretende probar. No es necesario hacer una revisión extensa del tema. Pacientes y Métodos: debe ser breve pero suficientemente claro para permitir que otro investigador pueda repetir el trabajo y/o validar las conclusiones del mismo. Se deben describir claramente los criterios de selección de los pacientes estudiados. Es recomendable que los procedimientos usados o los ya publicados solo sean citados como referencia bibliográfica. Se deben describir los métodos estadísticos con detalle suficiente para que el lector pueda verificar los datos reportados. Resultados: deben exponerse de forma clara y concisa, destacando los más relevantes. Siempre que sea posible es recomendable el uso de las tablas que resuman hallazgos los cuales se harán referencia en el texto. Las medidas expresadas en el trabajo deben será según el Sistema Internacional (SI) de unidades. Discusión: no se debe repetir los datos expresados en la sección de Resultados. Evaluar los hallazgos y establecer en que grado contribuye a la solución del problema planteado en la introducción. Exponer los aspectos novedosos e importantes derivados del estudio, así como explicar las implicaciones de los resultados y relacionarlos con los datos de otros trabajos. Cuando sea prudente se pueden establecer hipótesis, identificándolas claramente como tales. Conclusiones: deben mencionarse las conclusiones del estudio y las recomendaciones cuando ello sea pertinente. Tablas y Figuras: se presentarán en hojas individuales, numeradas consecutivamente en el orden que aparece en el texto utilizando números arábigos. Se considera figura todo lo que contenga dibujos, diagramas y fotografías. Siempre debe haber una referencia en el texto para cada una de las tablas o figuras. Cada tabla o figura debe ir acompañada de una leyenda que explique su contenido de tal forma que pueda ser entendida sin tener que leer el texto del trabajo. Las fotografías deberán ser enviadas preferiblemente en formato digital (.tiff ).Cada trabajo tiene derecho a un máximo de 5 tablas y 5 figuras. Referencias Bibliográficas: deben estar incluidas en el texto y numeradas en el orden consecutivo en que aparezcan, con números arábigos y entre paréntesis; mencione todos los autores cuando sean 6 o menos, y si son mas de 6 mencione los tres primeros y añada "et al". El estilo de la cita debe ser el siguiente: Articulo de Revista Apellido del autor e inicial de los nombres. Título completo del artículo. Nombre de la revista abreviado (según la International List of Periodical Title Word Abreviations, usado en el Index Medicus Internacional). Año de la publicación seguido de punto y coma, volumen, número entre paréntesis, seguido de dos puntos: primera guión y última página del artículo citado. Ej: Alfonzo AB, Briceño DE, Castro EF, et al. La esplenectomía en las esferocitosis. GEN 1980; (40): Referencia de libro Autores en la forma indicada en el párrafo anterior. Título del libro. Casa editorial. Entre paréntesis cuidad donde se editó el libro. Número de la edición. Año de la edición. Número de páginas del libro (p.) o primera y última página (pp:) del capítulo citado precedida del número del capítulo. Ej: Domínguez GH. El hepatocito. Editorial artística (Caracas). 2da edición. 1960: No se pueden utilizar los resúmenes como referencias bibliográficas; así como tampoco las observaciones inéditas o comunicaciones personales. Los artículos aceptados para publicación deben llevar el nombre de la revista y añadir "en prensa". COMUNICACIONES BREVES Las comunicaciones breves deben contener nueva información, su estructura debe ser similar a la de los trabajos originales pero no pueden exceder un máximo de palabras. PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Las presentaciones de casos clínicos no pueden exceder un máximo de palabras y deben ordenarse de la siguiente manera: titulo y nombres de los autores, resumen y palabras clave (en español y en ingles), introducción, presentación de los casos, discusión breve, y referencias bibliográficas. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los artículos de revisión serán solicitados al autor directamente por le Comité de Redacción, no deben exceder un máximo de palabras, y estarán organizados de la siguiente manera: título y nombres de los autores, resumen y palabras clave (en español y en ingles), cuerpo del artículo (subdividido en títulos y subtítulos de acuerdo con los requerimientos del tema y del autor), y referencias bibliográficas. CARTAS AL EDITOR Son comunicaciones cortas que comentan en forma constructiva un artículo de la revista con el fin de contribuir al conocimiento del tema. SEPARATAS Todo lo referente a separatas deberá tramitarse directamente con GEN, es necesaria que la solicitud sea hecha antes de o durante la impresión del número correspondiente. No podrán ser satisfechos los requerimientos de separatas recibidos posteriores a la publicación de la revista. 156

8 CARTA A LA EDICIÓN 160.Dra. Maribel Lizarzábal E EDITORIAL 161. PREDICTORES DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA, APLICACIÓN Y VALOR PRÁCTICO. EXISTE? Dr. Leopoldo Pérez Machado 162.FIBROSIS QUÍSTICA Dra. Khoury Antoinette. AO ARTÍCULOS ORIGINALES 163.FIBROSIS QUÍSTICA: COMPLICACIONES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS. Dres. Cáceres Z, Arredondo C, Rodríguez M, González C, Morales A. 167.FIBROSIS QUÍSTICA Y COLONIZACIÓN BACTERIANA DEL TRACTO RESPIRATORIO. Dres. Arredondo C, Rodríguez M, Cáceres Z, González C, Morales A. 171.PERFIL DE MEDIADORES DE INFLAMACIÓN (IL-1, FNT, IL-6 E IL-8) PARA PREDECIR SEVERIDAD EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA. Dres. Torres María, Pérez Herlimary, Gómez Carlos, Bastidas Vanesa. 179.DETERMINACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI EN LA PLACA DENTAL POR EL TEST DE LA UREASA EN PACIENTES DISPÉPTICOS. Dres. Parlapianno Donatella, Villasmil Luis, Casanova Gerardo, Milano Mellise, Vázquez Libia, De Sousa Lilibeth, Aguilera Elio, Albarracín Zaida, Caraballo Agustín, Cammarata Francesco, Velazco José, Lantén Dinoira, Gemmato Anna. 183.ANÁLISIS INMUNOHISTOQUÍMICO DE P53, CERB-B2, EGFR Y PCNA EN CÁNCER GÁSTRICO. Dres. Gutiérrez Yraima, Márquez Rita, Peraza Simón, Becker Juan Carlos, Romero Sandra, Calderón Mariali, Vivas Jorge, Castro Denny. 189.EVALUACIÓN DE LOS ESTADOS DE HIPERTROMBICIDAD EN LA ENFER- MEDAD CELÍACA DEL ADULTO. Dres. Olano Gossweiler Carolina, Trucco Aguirre Elena, Gabús Bagnulo Raúl, Maidana Luis, Zeballos Zas Elbio Juan. RP REPORTE PRELIMINAR 193.PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON GASTRITIS. CORRELACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA. EXPERIENCIA PERSONAL. Dres. Lozano Judith, Lucena Martín, Pereira Keyla, Fuentes Yelitza. Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 CONTENIDO CC CASOS CLÍNICOS 196.CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ MÚLTIPLE. REPORTE DE CASOS. Dres. Calderón Mariali, Parlapiano Donatella, Martín Patricia, Vivas Jorge, Castro Denny, Romero Sandra. 205.PRESENCIA DE UN POSIBLE NUEVO PATÓGENO GÁSTRICO, CANDIDATUS WOLINELLA AFRICANUS, EN UN PACIENTE VENEZOLANO. Dres. García Amado Alexandra, Contreras Monica, Cedeño Samanthy, Abu Al Soud W, T Wadstrom, Pulcherie Gueneau. 207.PANCREATITIS POR LEPTOSPIRA: A PROPÓSITO DE UN CASO. Dres. Castillo Jasmín, Alvarez Marta, Hernández María Elena, Mullings Nubla, Medina Richard. AR ARTÍCULOS DE REVISIÓN 212.LA GASTROENTEROLOGÍA VENEZOLANA EN SUS INICIOS. RECUENTO DE LA HISTORIA DE LA REVISTA GEN SUS DIEZ PRIMEROS AÑOS Dr. José Ramón Poleo 218.REVISIÓN DE REVISTAS Dr. Alfonzo Tovar. 219.CARTAS AL EDITOR 220.EX - PRESIDENTES 221.PREMIOS 225.TRABAJOS PRESENTADOS EN EL XXVII CONGRESO VENEZOLANO DE GASTROENTEROLOGÍA GN GENERALIDADES 242. IMAGEN DEL TRIMESTRE 243. PRÓXIMOS EVENTOS 244. FOTOGRAFÍAS EN GEN 157

9 EDITION'S LETTER. 160.Dra. Maribel Lizarzábal. EDITORIAL 161. Dr. Leopoldo Pérez Machado. Dra. Khoury Antoinette ORIGINAL ARTICLES 163. CYSTIC FIBROSIS: ASSOCIATED COMPLICATIONS AND DISEASES. Dres. Cáceres Z, Arredondo C, Rodríguez M, González C, Morales A. 167.CYSTIC FIBROSIS AND BACTERIAL COLONIZATION OF THE RESPIRATORY TRACT. Dres. Arredondo C, Rodríguez M, Cáceres Z, González C, Morales A. 171.PROFILE OF MEDIATORS OF INFLAMMATION (IL-1, FNT, IL-6 and IL-8) TO PREDICT SEVERITY IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS. Dres. Torres María, Pérez Herlimary, Gómez Carlos, Bastidas Vanesa DETERMINATION OF HELICOBACTER PYLORI IN THE DENTAL PLATE BY THE TEST OF UREASA IN PATIENTS WITH DYSPEPSIA. Dres. Parlapianno Donatella, Villasmil Luis, Casanova Gerardo, Milano Mellise, Vázquez Libia, De Sousa Lilibeth, Aguilera Elio, Albarracín Zaida, Caraballo Agustín, Cammarata Francesco, Velazco José, Lantén Dinoira, Gemmato Anna. 183.IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS OF P53 CERB B2 EGFR AND PCNA IN ADENOCARCINOMAS OF THE STOMACH. Dres. Gutiérrez Yraima, Márquez Rita, Peraza Simón, Becker Juan Carlos, Romero Sandra, Calderón Mariali, Vivas Jorge, Castro Denny. 189.EVALUATION OF THE STATES OF HYPERTHROMBICITY IN CELIAC DISEASE OF THE ADULT. Dres. Olano Gossweiler Carolina, Trucco Aguirre Elena, Gabús Bagnulo Raúl, Maidana Luis, Zeballos Zas Elbio Juan PRELIMINARY REPORT 193. PREVALENCE OF INFECTION BY HELICOBACTER PYLORI IN PATIENTS WITH GASTRITIS. ANATOMOPATHOLOGIC CORRELATION. A PERSONAL EXPERIENCE Dres. Lozano Judith, Lucena Martín, Pereira Keyla, Fuentes Yelitza. Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 CONTENTS CLINICAL CASES 196. MULTIPLE EARLY GASTRIC CANCER. CASES REPORTED. Dres. Calderón Mariali, Parlapiano Donatella, Martín Patricia, Vivas Jorge, Castro Denny, Romero Sandra PRESENCE OF A POSSIBLE NEW GASTRIC PATHOGEN, CANDIDATUS WOLINELLA AFRICANUS, IN A VENEZUELAN PATIENT. Dres. García Amado Alexandra, Contreras Monica, Cedeño Samanthy, Abu Al Soud W, T Wadstrom, Pulcherie Gueneau. 207.PANCREATITIS POR LEPTOSPIRA: A PROPÓSITO DE UN CASO. Dres. Castillo Jasmín, Alvarez Marta, Hernández María Elena, Mullings Nubla, Medina Richard. REVIEW ARTICLE 212. LA GASTROENTEROLOGÍA VENEZOLANA EN SUS INICIOS. RECUENTO DE LA HISTORIA DE LA REVISTA GEN SUS DIEZ PRIMEROS AÑOS Dr. José Ramón Poleo 218.ARTICLES REVIEW Dr. Alfonzo Tovar. 219.LETTERS TO THE EDITOR 220.EX - PRESIDENTS 221.AWARDS 225.ARTICLES TO BE PRESENTED IN THE XXVII VENEZUELAN GASTROENTEROLOGY CONGRESS GENERAL COMMENTS 242. QUOTER IMAGE 243. UPCOMING EVENTS 244. PHOTOS IN GEN 158

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11 Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 CARTA A LA EDICIÒN La Sociedad Venezolana de Gastroenterología es una sociedad científica con 61 años de vigencia, de excelente trayectoria y merecido reconocimiento que se caracteriza por la organización de eventos científicos con participantes de alta calidad académica y renombre a nivel mundial, además de contar con una importante proyección nacional e internacional a través de su revista GEN, que también arriba a sus 60 años de existencia. Al aceptar el reto de asumir las riendas de la SVG como Presidenta Electa, se hace indispensable un diagnóstico situacional de la misma, ya que si bien muy sólida en su carácter científico, ha crecido como institución, cuenta ya con cerca de 800 miembros, existe una evidente demanda de acción externa y una necesidad de alianzas estratégicas fundamentadas en la planeación para resistir los grandes cambios y exigencias de este nuevo siglo. Todo ello amerita el refuerzo de su plataforma organizacional, basada en una gerencia estratégica. El primer paso de toda planificación estratégica es la identificación de la MISION, la cual se define como "una declaración duradera de objetivos que distinguen a una organización; da respuesta a Quién somos como institución? Qué hacemos? Por quién lo hacemos? Dónde colocamos aquello que hacemos? La misión refleja la personalidad de la organización, es su razón de ser en relación a su entorno interno y la sociedad donde está inmersa, debe servir de base en la elaboración de metas y objetivos, a la cual deben remitirse la asignación de recursos, fundamentados en principios éticos y responsabilidad social. La VISION, por su parte, supone una proyección hacia el futuro y consiste en la construcción de una representación de la relación entre la Institución y su contexto de acción. De este modo, es un conjunto de ideas generales que dan el marco de referencia de lo que una institución es o quiere ser en el futuro. Los VALORES ORGANIZACIONALES representan un código de ética; han sido definidos como "el conjunto de creencias, principios y normas considerados apropiados por la Institución y que se manifiestan a través de la conducta y hábitos de los integrantes de la organización". Están referidos a todas aquellas creencias en las cuales basamos nuestro comportamiento personal, profesional y organizacional, orientando nuestras actividades dentro de una filosofía compartida por todos: el fortalecimiento de una cultura organizacional eficiente y productiva. Los OBJETIVOS representan los fines hacia donde se dirige la organización, la dirección y el control de las actividades, representan el objetivo final de la planeación. Dado que "Debemos planificar hoy lo que queremos para nuestra Sociedad de mañana" se nos hace impostergable el identificar los factores críticos, que al ser ubicados, permitan evaluar la Sociedad y su alrededor, para planificar estratégicamente y aportar soluciones creativas a exigencias presentes y futuras. Toda organización posee una misión, visión, objetivos y estrategias, aún cuando estos no se hayan diseñado, escrito o comunicado de manera consciente, pero con una visión clara el consenso es inevitable, todos debemos conocer hacia dónde queremos ir. Para tal fin se realizó una Jornada de trabajo con un equipo de miembros representativos de las diferentes regiones del País, con competencias específicas, que logró un primer producto: el MARCO FILOSÓFICO organizativo de la SVG, que permitirá consolidar las bases para orientar exitosamente la ejecución de la segunda fase del proyecto o elaboración del plan estratégico y a las futuras gestiones en su labor gerencial / institucional. MARCO FILOSÓFICO PROPUESTO PARA LA SVG MISIÓN: La Sociedad Venezolana de Gastroenterología es una Asociación Medica Científica, sin fines de lucro, dedicada a la Promoción y Difusión de la Gastroenterología dentro de un marco de compromiso social y de responsabilidad en el desarrollo de la especialidad, con impacto en la salud de la comunidad, que propicia el intercambio con Instituciones Nacionales e Internacionales. VISION: Ser una Organización médica líder en el área de la especialidad con proyección nacional e internacional que: -Propicie el desarrollo profesional a nivel científico, académico, humano, ético y gerencial de los gastroenterólogos. -Promueva el conocimiento de la Gastroenterología en los profesionales de la salud y la comunidad. -Participe activamente en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades digestivas. Demuestre capacidad de respuesta para generar los cambios necesarios en la especialidad que contribuyan al desarrollo de la salud en el país. VALORES: Morales: Respeto, Dignidad, Tolerancia, Ética, Responsabilidad, Lealtad, Honestidad. Transcendentales: Vocación de Servicio, Actitud Integradora, Motivación al Desempeño y Trabajo en Equipo. OBJETIVOS MACRO: 1. Promocionar a la Sociedad y la gastroenterología dentro de un marco de compromiso social a través de un programa de gestión de forma permanente. 2. Desarrollar estrategias gerenciales que propicien mejoras en su plataforma organizacional y en los indicadores de salud de la población en el próximo quinquenio. 3. Participar activamente en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas, proponiendo pautas que optimicen su manejo. 4. Propiciar el desarrollo profesional a nivel científico, académico, humano, ético y gerencial de los gastroenterólogos, facilitando las estrategias metodológicas en un marco de educación médica continua. 5. Diseñar estrategias para la elaboración y unificación de programas de III, IV y V nivel de educación superior en nuestra especialidad, en la búsqueda de la aprobación universitaria, acreditación del CNU, certificación y recertificación. 6. Fortalecer a la Sociedad Venezolana de Gastroenterología mediante estrategias que conduzcan a la incorporación de nuevos miembros y a la participación activa de sus integrantes en los diferentes eventos. 7. Difundir los conocimientos de nuestra especialidad a otros profesionales de la salud a través del diseño de programas de educación médica, adecuados a sus necesidades en función del beneficio de la comunidad. 8. Consolidar las alianzas estratégicas con instituciones nacionales e internacionales sustentadas en la reciprocidad productiva y mutuo beneficio. 9. Integrar a la comunidad en el cumplimiento de los programas de acción social diseñados por la Sociedad Venezolana de Gastroenterología, para el logro de su participación en el mejoramiento de su salud. 10. Diseñar estrategias financieras que permitan el cumplimiento de los objetivos de los programas y proyectos de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología. "Sabemos lo que somos, pero no sabemos, lo que podemos ser".w. Shakespeare. Te invito, colega gastroenterólogo, a remar en la misma dirección, ya que la excelencia y el éxito de la Sociedad no pueden ser producto de un esfuerzo individual, sino colectivo. Dra. Maribel Lizarzabal de Belloso Presidenta Electa

12 E PREDICTORES DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA, APLICACIÓN Y VALOR PRÁCTICO. EXISTE? Dr. Leopoldo Pérez Machado Medico Gastroenterólogo Policlínica Santiago de León En una catástrofe metabólica, y la Pancreatitis Aguda (P.A.) seguramente lo es, debe intentar identificarse factores que permitan predecir la evolución de la misma. La necrosis celular consecuencia de auto digestión pancreática libera al torrente sanguíneo un cúmulo de elementos que ocasionan fenómenos sistémicos. En su interesante comunicación sobre el tema, Torres y coautores reportan la utilidad de interleukinas para predecir la evolución en una pancreatitis; sus resultados preliminares permiten sugerir que la dosificación de IL-6 puede ayudar en éste sentido. En el paciente con ésta patología, es necesario emplear un enfoque global donde estén incluidos no solo exámenes de laboratorio sino estado general del paciente, efectos sistémicos, perfusión del tejido pancreático, antecedentes, etc. Desde el punto de vista clínico se han empleado muchos esquemas. Uno de los primeros y de gran difusión es el reportado por Ranson (1) luego modificado, agregando distintos criterios como el "Acute Physiologic and chronic health evaluation" APACHE II (2), el de Balthazar-Ranson (3) donde se emplean hallazgos de Tomografía, el "Bali Model"(4); todos ellos con la intención, de predecir en distintas etapas del proceso, su evolución. La severidad de una PA (5) se define por la presencia o ausencia de dos factores: a- Falla orgánica (Shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, hemorragia digestiva) cuya persistencia produce una mortalidad de 40%-50% y b- necrosis pancreática la cual puede evolucionar hacia infección. El grado de necrosis se puede estimar utilizando Tomografía axial computarizada helicoidal con contraste intravenoso, evaluar la micro circulación y por lo tanto la perfusión tisular (6). Es necesario enfocar dos interrogantes, entre muchas: 1- Todos los pacientes con pancreatitis aguda ameritan el empleo de marcadores de predicción? Creo que en la mayoría no es necesario. Una paciente de 46 años de edad, no alcohólica, con una pancreatitis donde la elevación asilada de la alanino aminotransferasa es mayor a tres el valor normal es de origen biliar (7) y debe enfocarse hacia el tratamiento endoscópico. Un alcohólico con niveles elevados de enzimas pancreáticas rara vez (8) necesitará de medidas heroicas para su recuperación del proceso agudo. Si descartamos la etiología litiásica y el alcohol, quedan aproximadamente un 20% (9) de pacientes que necesitarán de métodos que ayuden a predecir su pronóstico. Se han reportado muchas sustancias, que al medirlas en la sangre orientan hacia la posible evolución de una PA. Algunas son de rutinaria y fácil realización en cualquier laboratorio de emergencia otras más complejas y algunas solo un método de investigación. El grado de hemoconcentración al ingreso, señalado por un hematocrito mayor a 44, identifica la posible severidad de la evolución (10). La proteína "c" reactiva, de rutinaria dosificación, permite evaluar la intensidad del daño tisular (11). Su elevación en sangre ocurre posterior a la de citoquinas como la IL-6 pero un nivel normal es raro (12). Por un método de alta sensibilidad puede detectarse elevación en la fase temprana de la PA (13). La elevación de proteína "c" reactiva puede definir la Pancreatitis que aparece posterior a una colangiopancreatografía (14). Niveles elevados de amilasa y lipasa constituyen la base del diagnóstico inicial de una PA; aunque el aumento de lipasa es de mayor significación diagnóstica no se ha descrito una correlación con el pronóstico (15) Muchas otras enzimas se elevan en la sangre durante el proceso de una PA; se ha reportado la utilidad de dosificar tripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa "a" en incluso tripsinógeno 2 en orina (16). Un método reportado como de alta especificidad es la medida del péptido de activación de tripsinógeno (17) sin embargo éste es un proceso complicado y no disponible fácilmente. La elevación de enzimas pancreáticas puede también observarse en otras patologías (18). Al producirse la lesión pancreática también hay necrosis de adipocitos peripancreáticos y liberación de adipocitoquinas; los niveles séricos de resistina y leptina parecen predecir severidad (19). 2-Mediante cual método, podemos, una vez identificado su severidad, establecer mediadas terapéuticas efectivas? Parece lógico, que cuidados intensivos, antibióticos, punciones diagnósticas, conduzcan en pacientes seleccionados a una evolución favorable. El uso de antibióticos reporta resultados contradictorios (20) (21). A pesar de que los criterios que hemos revisado permiten identificar cuando una PA evolucionará hacia la severidad, este curso se presentara en alrededor del 20% de los casos y la mortalidad será del 20%- 30%; sin modificación a pesar de avances diagnòsticos u opciones terapéuticas (22). Puedo, luego de dosificar y aplicar criterios pronósticos, disminuir el cuidado de un paciente con PA? JAMAS; ésta es una patología severa que puede cambiar su evolución en instantes. El manejo debe ser constante y la vigilancia perspicaz. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Apache II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute panreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: Spitzer AL, Barcia AM, Schell MT, Barber A, Nerman J, Grendell J, Harris HW. Applying Ockham s razor to pancreatitis prognostication: a four-variable predictive model. Ann Surg 2006; 243: Whitcomb DC. Acute Pancreatitis. New Eng Jour Med 2006; 354: Robert JH, Frossard JL, Mermillod B et al. Early prediction of acute pancreatitis: prospective study comparing computed tomography scans, Ranson, Glasgow, Acute Physiologic and chronic health evaluation II Scores and various serum markers. World J Surg 2002; 26: Levy P, Boruchowicz A, Hastier P, et al. Diagnostic criteria in predicting a biliary origin of acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasound: multicentre prospective evaluation of 213 patients. Pancreatology 2005; 5: Lankisch PG, Lowenfelds AB, Maisonneuve MG, et al. What is the risk of alcoholic pancreatitis in heavy drinkers?. Pancreas 2002; 25: Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ et al. Executive summary: management of the critically ill patient with severe pancreatitis. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: Baillageon JD, Orav J, Ramagopal V, Tenner SM, Banks PA. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis Am J Gastroenterol 1998; 93: Vermiere S, Van Assche G, Rutgeerts P. The role of "c" reactive protein as an inflammatory marker in gastrointestinal diseases Nat Clin Practice of Gastroenterology and Hepatology 2005; 2: Hamalainen MT, Do normal leukocyte count and "c" reactive protein on admission to hospital exclude a lifethreatening attack of acute pancreatitis? Br J Surg 2002; 82: Imamura T, Significance of measurement of high sensitivity "c" reactive protein in acute pancreatitis J Gastroenterol 2002; 37: Kaw M, Singh S. Serum lipase, "c" reactive protein and interleukin-6 levels in ERCP-induced pancreatitis. Gastrintest Endosc 2001; 54: Company L, Saez J, Martinez J, Aparicio JR, Laveda R, Grino P, Perez-Mateo M. Factors predicting mortality in acute Pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: Kemppainen EA, Hedstrom JL, Puolakkainen PA, et al. Rapid measurement of urinary trypsinogen 2 as a screening test for acute pancreatitis. New Eng J Med 1997; 336: Kamppainen EA, Mayer J, Puolakkainen P, Raraty M, Slavin J, Neoptolemos JP. Trypsinogen activation peptide in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2001; 88(5): Carroccio A, Di Prima L, Scalici C, et al. Unexplained elevated pancreatic enzymes: a reason to suspect celiac disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2006; 4(4): Schaffler A, Landfried K, Volk M, Furst A, Buchler C, Scholmerich J, Herfarth H. Potential of adipocytokines in predicting peripancreatic necrosis and severity in acute pancreatitis. Journal of Gastroenterology & Hoatology doi: /J X 20. Brown A, Prophylactic antibiotic use in severe acute pancreatitis. Hemlock, help or hype. Gastroenterology 2004; 126: Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trail of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with Imipenem. Surg Gynecol Obst 1993; 176: Mayumi T, Hideki U, Arata S, Kitamura N, Kiriyama I et al. Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis: proposals. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9:

13 E FIBROSIS QUÍSTICA Dra. Antoinette Khoury. Medico Gastroenterólogo Pediatra. Centro Policlínica Valencia. La Fibrosis Quística (FQ), es una enfermedad autonómica recesiva letal más frecuente en la raza caucásica, de evolución crónica, progresiva y compromiso multisistémico, presenta grandes variaciones fenotípicas según los diversos grupos étnicos estudiados, causadas por mutaciones en un gen de 230 pares de bases localizado en el cromosoma 7. Este gen es el responsable de la síntesis de un polipéptido de 1480 aminoácidos denominado regulador de la conductancia de transmembrana de la FQ que actúa como canal de cloro en las células de las membranas epiteliales (1). Sin lugar a dudas, la mutación más frecuente es la detección del codón que produce la pérdida de un residuo de fenilalanina en la posición 508, denominada mutación?f508. Cerca del 70% de pacientes con FQ exhiben esta variedad, aunque existen grandes variaciones geográficas que oscilan entre 32 y 82%2. Generalmente, los pacientes homocigotes para?f508 expresan enfermedad pulmonar, insuficiencia pancreática, azoospermia obstructiva y universalmente tienen test de sudor elevado. Sin embargo, la función pulmonar es variable, lo cual sugiere la presencia de otros factores genéticos y ambientales. En un grupo de pacientes chilenos, nuestro grupo describió una prevalencia de F508 cercana al 50%, siendo la segunda mutación más frecuente la G542X. Otras mutaciones encontradas fueron: W1282X, R1162X, R553X, G551D, R334W y kbC>T5,6. La FQ provoca cambios histológicos en los órganos que expresan el regulador de la conductancia de transmembrana incluyendo células secretoras, senos nasales y paranasales, pulmones, páncreas, hígado y sistema reproductor. Las alteraciones más severas se observan en las vías aéreas donde se produce una inflamación endobronquial persistente responsable del curso deletéreo de la función respiratoria. Esta inflamación crónica se observa en todos los pacientes incluidos aquellos que están clínicamente estables (2) e incluso, en RN diagnosticados con FQ en estudios de cribaje neonatal (3). A su vez, las lesiones del tracto respiratorio favorecen la colonización persistente por patógenos bacterianos como la Pseudomona aeruginosa mucoide y no mucoide. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Burkholderia cepacia que contribuyen a perpetuar y acelerar el proceso inflamatorio (4). Al parecer el balance entre proteasas y anti-proteasas está alterado en los fluidos a nivel de las vías aéreas en FQ por un exceso de Elastasa Neutrófilo Derivada. Aparte de la destrucción local inespecífica de las fibras de elastina y la potente estimulación a la producción de moco, esta enzima interfiere con la opsonización y eliminación de las Pseudomonas a través de la digestión de la opsonina C3bi en la superficie de la bacteria y del receptor para la fracción C3b del Complemento en la superficie del Neutrófilo. Además escinde la porción Fc de los anticuerpos AntiPseudomona haciendo que éstas sean imposibles de atacar y favoreciendo su persistencia en la vía aérea. Finalmente las bacterias fabrican y exponen toxinas que a su vez provocan la llegada de más Neutrófilos que dará origen a una nueva respuesta inflamatoria creando un círculo vicioso de inflamación e infección (5,6). Por otra parte, los Neutrófilos liberan grandes cantidades de ADN dentro de la vía aérea como parte de la respuesta inflamatoria y este elemento aumenta en una forma considerable la viscosidad de las secreciones (5). La magnitud y gravedad de este problema se refleja en que la afectación pulmonar es la primera causa de morbimortalidad entre los pacientes con FQ siendo la responsable del 76.4% de los fallecimientos según datos de 1998 (7). A pesar de las diversas pautas de tratamiento instauradas para el control de la inflamación y de las infecciones respiratorias, en ocasiones, el transplante pulmonar representa la única y más agresiva opción terapéutica para los pacientes con daño pulmonar severo. El transplante pulmonar no es curativo pero ha supuesto un avance notable mejorando la supervivencia de los pacientes con FQ en estado avanzado de la enfermedad. El pronóstico del transplante se encuentra determinado a su vez por el rechazo del injerto y por las infecciones oportunistas. cirrosis u otras formas de disfunción hepática o insuficiencia pancreática, infertilidad masculina debido a azoospermia, infecciones por Staphylococcus aureus o Pseudomona aeruginosa en el tracto respiratorio, etc. El diagnóstico es clínico y con al menos dos resultados positivos del test del sudor realizado por iontoforesis con pilocarpina (en valores >60 mmol/l) (7). Se confirma mediante la cuantificación de los electrolitos del sudor, obteniendo la muestra mediante iontoforosis con pilocarpina en la superficie flexora del antebrazo y recolectando el sudor con gasa o papel filtro (técnica de Gibson y Cooke) o a través de microtúbulos (Macroduct). Valores de cloro superiores a 60 meq/l en 2 muestras sellan el diagnóstico de FQ, valores que se encuentran en el 98% de los casos. Cifras entre 40 y 60 meq/l obligan a repetir el examen hasta aclarar si éstas son diagnósticas o normales. Otras técnicas no cuantitativas como la conductividad o la osmolalidad del sudor sirven como screening pero deben ser confirmadas con el test del sudor, gol standard del diagnóstico de FQ. En los pocos casos de sospecha de FQ con valores de electrolitos del sudor normales o limítrofes (2%), pueden ser de ayuda la búsqueda de la mutación genética o el análisis de la diferencia de potencial de la mucosa nasal, siempre y cuando sean analizados por médicos con experiencia en manejo de FQ. En países en vías de desarrollo, donde el subdiagnóstico de la FQ es importante, el único modo de aumentar el diagnóstico y conocer la incidencia verdadera de la enfermedad es la búsqueda en todos los recién nacidos de cifras elevadas de tripsina inmunoreactiva en sangre de talón. Se sabe que la obstrucción al paso del contenido pancreático de la célula de la glándula al conducto excretor produce un "reflujo" de éste hacia el plasma, elevando la cantidad de tripsina en la sangre de niños con FQ. Actualmente no existe una cura para la fibrosis quística. El tratamiento consiste en reducir los síntomas y disminuir el progreso de la enfermedad para que la calidad de vida del paciente sea mejor. Un objetivo importante para el tratamiento de la fibrosis quística es la reducción de la obstrucción de las vías respiratorias que suelen causar infecciones pulmonares crónicas. La terapia física de rehabilitación, ejercicios y medicamentos son la forma más común de reducir la cantidad de mucosidad que podría bloquear las vías respiratorias. A pesar de las diversas pautas de tratamiento instauradas para el control de la inflamación y de las infecciones respiratorias, en ocasiones, el transplante pulmonar representa la única y más agresiva opción terapéutica para los pacientes con daño pulmonar severo. El transplante pulmonar no es curativo pero ha supuesto un avance notable mejorando la supervivencia de los pacientes con FQ en estado avanzado de la enfermedad. El pronóstico del transplante se encuentra determinado a su vez por el rechazo del injerto y por las infecciones oportunistas. Los problemas digestivos producidos por la fibrosis quística son menos serios y se pueden tratar con facilidad que los problemas pulmonares. Para facilitar la digestión, los especialistas recomiendan una dieta equilibrada, alta en contenido calórico, rica en proteínas y enzimas pancreáticas. Para asegurar una buena nutrición, también se recomiendan las vitaminas A, D, E y K. Para tratar las obstrucciones intestinales, los especialistas prescriben lavados rectales y medicamentos para diluir la mucosidad. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS. Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre Ratjen F, Doping G. Cystic fibrosis. Lancet 2003; 361: Konstan MW, Hiliard KA, Norvell TM, et al. Bronchoalveolar lavage findings in cystic fibrosis patients with stable, clinically mild lung disease suggest ongoing infection and inflammation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Khan TZ, Wagener JS, Bost T, et al. Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Davis PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Respr Crit Care Med 1996:154: Davis, Pamela. Cystic Fibrosis: State of the Art. Am J Repir Crit Care Med Vol 154, Orenstein, David. Cystic Fibrosis. Current Problems in Pediatrics. January Cystic Fibrosis Foundation. Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry Annual Data Report, Bethesda, Md: Cystic Fibrosis Foundation; September 199. Es más común en personas de raza blanca (sobre todo de origen europeo), tiene una incidencia de 1 en 8000 a de los recién nacidos vivos hijos de hispanos en los Estados Unidos. Se puede presentar como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, malabsorción intestinal, alteración del contenido de electrolitos en el sudor, íleo meconial al nacimiento o intraútero, falla en el crecimiento, ocasionalmente 162

14 AO Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 FIBROSIS QUÍSTICA: COMPLICACIONES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS Dres. Cáceres Z*, Arredondo C*, Rodríguez M**, González C*, Morales A * Hospital de Niños "José Manuel de los Ríos". Caracas, Venezuela. * Residente de Postgrado de Gastroenterología Pediátrica. **Adjunto del Servicio de Gastroenterología Pediátrica. La fibrosis quística es un desorden heredado recesivo el cual se produce por una mutación en el brazo largo del cromosoma 7; alcanzando incidencia entre 1 en 2500 a en 4000 recién nacidos, en Latinoamérica la edad media al diagnostico es de 3,72 años. A medida que la supervivencia ha mejorado se presentan complicaciones como son pancreatitis, cirrosis, osteopenia diabetes, pólipos, entre otros y se han observado algunas enfermedades asociadas como es el caso de la enfermedad celiaca. El propósito del presente estudio fue determinar las complicaciones y enfermedades asociadas en un grupo de 68 pacientes que acudieron a consulta en el hospital J. M. de los Ríos desde enero de 1985 a marzo de Se pudo observar que el 64.7% de los pacientes presentaron complicaciones y/o enfermedades asociadas principalmente: reflujo gastroesófagico, acidosis tubular renal e hipercalciuria, y como enfermedades asociadas: enfermedad celiaca, epilepsia, anemia drepanocítica y vitiligo. Palabras claves: fibrosis quística, complicaciones, enfermedades asociadas. SUMMARY Cystic fibrosis is a recessive inherited disorder which takes place by a mutation in the long arm of chromosome 7; reaching an incidence between 1 in 2500 to 1 in 4000 new born, in Latin America the average age of diagnosis is 3.72 years. At the same time as their survival has improved they have presented complications as pancreatitis, cirrhosis, osteopenia diabetes, polyps, among others, in addition some other diseases have been associated to it as is the case of celiac disease, of which there are only 15 cases reported in literature. The intention of the present study was to determine the complications and diseases associated in a group of 68 patients who came to consultation at the Hospital J. M de los Rios from January 1985 to March It was possible to determine that 64.7% of the patients presented complications and/or associated diseases mainly: gastroesophageal reflux, renal tubular acidosis and hyrpercalciuria, and as associated diseases: celiac disease, epilepsy, drepanocytic anemia and vitiligo. Key words: cystic fibrosis, complications, associated diseases. 163

15 Fibrosis Quística Dra Cáceres Zoraida y Col INTRODUCCIÓN La fibrosis quística es uno de los desordenes genéticos recesivos más comunes de la población caucásica; alcanzando incidencias entre 1 en 2500 a 1 en 4000 RN (12), y esto implica que aproximadamente 1 de cada 22 individuos es un portador sano de este defecto autosómico (3), la cual se produce por una mutación en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica el factor regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La alteración de CFTR se asocia al transporte disminuido de cloro, sodio y agua a través de las células epiteliales, lo que da lugar a manifestaciones en varios aparatos y sistemas. En algunos países de Latinoamérica la edad media al diagnostico es de 3,72 años, y existe la posibilidad de un portador sano en 49 individuos (5). En la actualidad se observa una tendencia descendente en la mortalidad debido a que se ha logrado un notable aumento de la sobrevida con el uso de antibióticos y manejo nutricional, por lo que el promedio de vida ha aumentado en más de 29 años (2,5) Tres alteraciones provocan la sintomatología de la fibrosis quística: concentración elevada de cloro en sudor, déficit de enzimas pancreáticas, viscosidad excesiva de las secreciones, principalmente bronquiales y pancreáticas (9). Por ser una enfermedad multisistémica de evolución crónica, progresiva y letal, con una morbimortalidad ocasionada principalmente por la afectación pulmonar, a medida que la supervivencia mejora los problemas que enfrentan estos pacientes son diferentes, e incluyen entidades como la pancreatitis crónica, desnutrición, cirrosis con hipertensión portal, diabetes con sus complicaciones a largo plazo, osteopenia, problemas de reproducción y pólipos nasales entre otros (8). El propósito del presente estudio fue determinar las complicaciones de la fibrosis quística así como las enfermedades asociadas y la prevalencia de las mismas, entidades éstas que pueden afectar la evolución de la enfermedad e influir en la morbimortalidad de estos pacientes. PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo que incluyó pacientes que acudieron desde Enero de 1985 hasta Marzo de 2005 a la consulta externa de Gastroenterología Pediátrica del Hospital J.M. de los Ríos diagnosticados por electrolitos en sudor mayor de 50 meq/l en dos oportunidades, usando el método de Iontoforésis con pilocarpina, determinación de Sudan III, esteatocrito mayor de 7% y por manifestaciones clínicas de Insuficiencia pancreática y/o manifestaciones respiratorias compatibles con la enfermedad. Se recopilaron de las historias clínicas los siguientes datos: edad, sexo, complicaciones y diagnósticos asociados, los cuales se vaciaron en hojas de cálculo del software Excel de Microsoft y se obtuvieron frecuencias absolutas y relativas. RESULTADOS Incluimos 68 pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 23 años, 45/68 (65.2%) eran masculinos y 23/68 (33.8%) femeninos, 44/68 (64.7%) presentaron complicaciones y patologías asociadas; los cuales fueron clasificados en tres grupos, y 24/68 (35.2%) no presentaron ningún tipo de patología asociada ni complicaciones. Grupo 1: Fibrosis quística y complicaciones: 25/44 (56.8%) de los cuales 16/44(36.3) presentaron 1 sola complicación y 9/25 (20.4%) dos o más complicaciones. La complicación más frecuente fue ATR (acidosis tubular renal) 7/44(15.9%), reflujo gastroesofágico 6/44 (13.6%), rinosinusopatía 3/44 (6.8%), hipercalciuria 2/44 (4.5%), pólipos nasales 2/44 (4.5%), cirrosis hepática 2/44 (4.5%), prolapso rectal 1/44 (2.27%), hipotiroidismo 1/44 (2.27%)(Gráfica 1). Grupo 2: fibrosis quística y patología asociadas: 4/44 (9.09%) de los cuales; enfermedad celiaca 1/44 (2.27%), anemia drepanocítica, 1/44(2.27%), epilepsia parcial 1/44 (2.27%), vitiligo 1/44(2.27%) (Gráfica 2 y 3). Grupo 3: Complicaciones y enfermedades asociadas: 15/44 (34%),siendo las más frecuente reflujo gastroesófagico (RGE) y Acidosis Tubular renal 2/44(4.5%), RGE y gastritis 3/44 (6.8%), RGE y esofagitis 2/44 (4.5%) alergia a la proteína de la leche de vaca(aplv ) y otras 2/44 ( 4.5%), RGE y asma 2/44(4.5%), RGE y aplasia medular 1/44 (2.27%), RGE y anemia drepanocítica 1/44 (62.27%), RGE y hepatitis C 1/44(2.27%) diabetes y APLV 1/44 (2.27%) (Gráfica 4). DISCUSIÓN La enfermedad respiratoria es la responsable de la mayor proporción de morbi-mortalidad en la fibrosis quística y junto con la malabsorción de nutrientes la causa más frecuente de presentación, la cual se presenta con diversos grados de afectación (17). Sin embargo las complicaciones y/o asociaciones con otras patologías pueden alterar el curso de esta entidad. Varios trastornos caracterizados por hipercalciuria con o sin nefrocalcinosis, nefrolitiasis y proteinuria tubular asociada o no a insuficiencia renal han sido descritos en varios países sin conocerse la causa de su producción(10). La reabsorción de cloro favorece la reabsorción de calcio en el túbulo proximal, la reabsorción de cloro y calcio se cree que ocurren por vía paracelular y no transcelular, por lo que no queda claro como la mutación del canal de cloro produciría la alteración de la reabsorción de calcio; de esta manera es aún incierta la patogenia de la hipercalciuria en la fibrosis quística, en estos pacientes se ha comprobado una absorción solo del 9% del calcio oral, es de resaltar la importancia de su seguimiento, sospecha y tratamiento oportuno ya que esta alteración podría incrementar aún más el grado de osteopenia al que están expuestos estos pacientes(13). Se pudo observar en nuestro estudio que la hipercalciuria esta presente en estos pacientes, aunque a diferencia de la literatura internacional no presenta elevada frecuencia Es bien conocida la frecuencia del reflujo gastroesófagico en la fibrosis quística, pudiendo provocar microaspiración y causar mayor daño pulmonar, en un estudio previo realizado en nuestro centro se determinó en más del 50% de los pacientes (4). El RGE se puede justificar por el aumento del trabajo respiratorio, aumento de presión intrabdominal y el uso de broncodilatadores que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior entre otras. Actualmente 40.9% de 164

16 Fibrosis Quística Dra Cáceres Zoraida y Col esta serie presentan RGE, y debemos considerar que el tratamiento oportuno puede incidir en la mejoría de la desnutrición. La incidencia de Gastritis aún no ha sido reportada en los pacientes con fibrosis quística en una proporción mayor que en la población general, en nuestro grupo de estudio su incidencia representa el 6.8 % del total de la población estudiada, lo cual debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de otras complicaciones como en los casos de Reflujo Gastroesofágico, Colelitiasis y Pancreatitis entre otras(14). Se ha observado la presencia de diabetes como complicación en la fibrosis quística durante la adolescencia, y a medida que se aumenta en edad tiende a aumentar llegando hasta un 30% en la edad adulta (5). Cuando aparece antes de los 10 años de edad debe plantearse el diagnostico diferencial con la diabetes mellitus tipo 1(16). Reportamos 2 adolescentes que presentaron como complicación diabetes y ambos son insulinodependientes. La diabetes está asociada con un incremento significativo de la morbi-mortalidad; de allí la importancia de la determinación de glicemia y valoración endocrinológica periódica al alcanzar la pubertad. La rinosinusopatía se observa en pacientes con fibrosis quística, muchas veces sin síntomas aparentes, en los casos en los cuales su resolución amerita manejo quirúrgico se observan recurrencias muy altas, y no se conoce si el manejo agresivo de la sinusitis lleva a una disminución de la progresión de la enfermedad pulmonar, además se sabe que los gérmenes aislados en los senos paranasales no se relacionan con los encontrados en los pulmones (7). En el grupo de estudio se observaron 3 pacientes con sinusitis crónica, y el tratamiento más usado en este centro es la combinación de lavados nasales, esteroides tópicos y antihistamínicos (18) Los pólipos nasales se producen por hipertrofia de la mucosa y puede ser la sintomatología inicial de pacientes cuya enfermedad pulmonar se ha hecho clínicamente evidente y se ha observado en un 6.7 a 26% de los pacientes; produciendo obstrucción nasal, dolor y epistaxis frecuentes, generalmente ameritan tratamientos prolongados (5,18). Nosotros encontramos 2 pacientes con pólipos nasales, que han recibido tratamiento quirúrgico, pero han presentado recurrencia de los mismos. El compromiso hepático no es considerado común pero el aumento en las expectativas de vida ha hecho esta complicación más frecuente de lo esperado anteriormente. Generalmente se presenta como cirrosis biliar focal y/o ictericia colestásica pero se puede presentar como hepatomegalia asintomática o elevación de las aminotransferasas y esto debe hacer sospechar compromiso hepático (8,15). Dos pacientes presentaron cirrosis hepática, de los cuales 1 de ellos presentó hepatomegalia como único motivo de consulta, y eventualmente se le realizó el diagnóstico de fibrosis quística. Podemos concluir que los pacientes portadores de fibrosis quística presentan una amplia gama de complicaciones que comprometen la evolución y pronóstico de su enfermedad, también pueden presentar otras asociaciones con entidades clínicas que no son frecuentes; pero que deben considerarse en el seguimiento de estos pacientes. El conocimiento de las complicaciones más frecuentes así como de las enfermedades asociadas nos alerta sobre la necesidad de mantener un control estricto y manejo multidisciplinario con el fin de diagnosticarlas y tratarlas en forma oportuna; logrando así mejorar tanto la calidad de vida como la supervivencia. GRAFICOS Gráfico 1.- Fibrosis Quística y Complicaciones. ATR 15,90% RGE 13,60% Rinosinusopatia 6,80% Hipercalciuria 4,50% 4,50% 4,50% Pólipos Nasales Cirrosis Hepática Prolapso Rectal 2,27% 2,27% Hipotiroidismo Gráfica 2.- Fibrosis Quística y Patologías Asociadas. 92% Sin Patologia 8% Con Patologia Gráfico 3.- Patologías Asociadas. 2,27% 2,27% 2,27% 2,27% La enfermedad celiaca generalmente se presenta como síndrome de mal absorción al igual que la fibrosis quística, por lo que se requiere un alto grado de sospecha para diagnosticarla, encontramos 1 paciente que presentaba asociación con enfermedad celiaca. Hasta ahora solo han sido reportados en la literatura 15 casos de fibrosis quística y enfermedad celiaca y la causa es incierta (11,19) Enfermedad Celíaca Anemia Depranocítica Epilepsia parcial Vitiligo 165

17 Fibrosis Quística Dra Cáceres Zoraida y Col Gráfico 4.- Complicaciones y Enfermedades Asociadas. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RGE/ATR RGE/Gastritis RGE/Esofagitis APLV/Otras RGE/Asma RGE/Aplasia... RGE/Anemia... RGE/Hepatitis APLV/Diabetes BIBLIOGRAFÍA 1 - Fielbaum O,et al.consenso nacional de Fibrosis Quística. Revista chilena de pediatria.2001; Horacio G. Fibrosis quística. Pediatría Vol. 33(3);1 3 - Fibrosis quística. Health sciences center. 2001; Perozo G, et al. Asociación de Fibrosis quística y reflujo gastroesofágico. Gen. 1997; Nelson T. Cystic Fibrosis: an Overview. J Clin Gastroenterol 2005; 39(4): Grenoville M, Macri C, Fernández A, et al. Consenso de Fibrosis Quística. Arch Argent Pediatr 1999; 97(3): Fooucad,et al. Infection broncopulmonaire. Reference mucoviscidose. 1997; 2 8 -Sleisenger,et al. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Editorial Panamericana.2000; Anales Nestle. vol 49(1). 1991; 2,3 10-Negri.A. Canales de cloro, manejo renal del calcio e hipercalciuria.revista de nefrologia. Num ; Rabinowitz I. Diagnosis of cyistic fibrosis and celiac disease.respiratory care.vol 50(5).2005; Molina G, et al. Estudio clínico genético molecular de la fibrosis Quística en Chile.Revista chilena, vol 71(6) Ott. S, et al.osteoporosis in patients with cystic fibrosis.vol 19, (3).1998; Walkowiak.J.Assesment of maldigestion in cystic fibrosis. Journal of pediatrics. vol 145(3) Diwakar V,et al. Liver disease in children with cystic fibrosis. Paediatric respiratory Rev. 2001; Moran A. Endocrine complications of cystic fibrosis. Vol 13(1) Wyllie R, Hyams J, Frederick A, et al. Cystic fibrosis and anomaly congenital of pancreas exocrine. 2da edición (México) 2001: Alvarado J, et al. Fibrosis Quística. Acta otorrinolaringológica. Vol 12(1).2000; Venuta A,et al. Coexistence of cystic fibrosis and celiac disease. Pediatrics Med Chir. 1999; 21: Para cualquier información o separata contactar a el: Dra. Cáceres Zoraida. Residente de Postgrado de Gastroenterología Pediátrica. Servicio De Gastroenterología. Hospital De Niños J. M. De Los Ríos Caracas. Venezuela Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

18 AO Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 FIBROSIS QUÍSTICA Y COLONIZACIÓN BACTERIANA DEL TRACTO RESPIRATORIO Dres. Arredondo C*, Rodríguez M**, Cáceres Z*, González C*, Morales A*. Servicio De Gastroenterología. Hospital De Niños J. M. De Los Ríos Caracas. Venezuela * Residente de Postgrado de Gastroenterología Pediátrica. **Adjunto del Servicio de Gastroenterología Pediátrica. La Fibrosis Quística es un trastorno genético debido a una mutación en el cromosoma 7, el cual codifica a la proteína (CFTR) que interviene en el transporte de iones en las células epiteliales. Las infecciones pulmonares son causadas por una gran variedad de gérmenes no habituales; que complican y cronifican su evolución. El objetivo del presente estudio fue conocer la presencia de gérmenes en el tracto respiratorio de los pacientes con FQ con manifestaciones de insuficiencia pancreática y diferentes estados nutricionales. Se revisaron 68 historias de pacientes con diagnóstico de FQ controlados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital J.M. de los Ríos, 45/68 (66,2%) eran sexo masculino y 23/68 (33,8%) femenino. Se excluyeron 28/68 pacientes en quienes desconocemos reportes del estudio bacteriológico. En 30/40 pacientes se encontró crecimiento microbiano en vías aéreas; principalmente Pseudomona aeruginosa 15/30 (50%) y Staphylococcus aureus 15/30 (50%). Actualmente desde el punto de vista nutricional 9/30(30%) se encuentran en zona critica, 7/30 (23,2%) normal y 6/30(20%) desnutrición grave. La correlación entre germen aislado y estado nutricional no fue estadísticamente significativa (p>0.5). En conclusión, las infecciones respiratorias en pacientes con FQ de afectación mixta son causadas por colonización de gérmenes oportunistas ocasionando daño pulmonar progresivo, independientemente del estado nutricional, ameritando manejo respiratorio agresivo y nutricional oportuno. Palabras clave:fibrosis quística, gérmenes aislados, infecciones respiratorias. SUMMARY Cystic fibrosis is a genetic disorder due to a mutation in chromosome 7, which codifies the protein (CFTC) that takes part in the ion transport in the epithelial cells. The pulmonary infections are caused by a great variety of unusual germs; that complicate and prolong its development. The objective of the present study was to acknowledge the presence of germs in respiratory tract of the patients with CF with manifestations of pancreatic insufficiency and different nutritional states. 68 histories of patients with diagnosis of CF controlled at the Service of Gastroenterology of the J.M. de los Rios Hospital were reviewed., 45/68 (66.2%) were male and 23/68 (33.8%) female. 28/68 patients were excluded in which we did not know the reports of the bacteriological study. In 30/40 patients had microbial growth in airways; mainly Pseudomona aeruginosa 15/30 (50%) and Staphylococcus aureus 15/30 (50%). At the moment from a nutritional point of view 9/30 (30%) are at the critic zone, 7/30 (23.2%) normal and 6/30 (20%) show serious undernourishment. The correlation between isolated germ and nutritional state was not statistically significant (p>0.5). In conclusion, respiratory infections in patients with CF of mixed affectation are caused by colonization of opportunistic germs causing progressive pulmonary damage, independently of the nutritional state, requiring opportune aggressive respiratory and nutritional handling. Key words: cystic fibrosis, isolated germs, respiratory infections. 167

19 Fibrosis Quística y Colonización Dr Arredondo Claudio y Col INTRODUCCIÓN A pesar de que desde la primera descripción de la Fibrosis Quística (FQ) realizada por Fanconi y confirmada por Dorothy Andersen en 1.937, recién a finales de los 80 se descubrió que el defecto genético es la mutación en un gen del brazo largo del cromosoma 7 que causa una variación fundamental como es la alteración del canal de cloro regulado por AMPc denominado factor regulador de la conductancia transmembrana de la Fibrosis Quística (CFTR), el cual interviene en el balance de fluidos a través de las células epiteliales, actuando como un canal para el paso del cloro e inhibiendo la absorción del sodio (1). Esta es una enfermedad de herencia mendeliana autosómica recesiva con afectación multisistémica, de evolución crónica, progresiva y letal más frecuente en la población caucásica, alcanzado incidencias entre 1 en nacidos vivos (2,3). La alteración del CFTR se asocia al transporte hidroelectrolítico disminuido a través de las células, por lo que da lugar a manifestaciones en varios aparatos y sistemas produciendo secreciones mucosas deshidratadas, extremadamente viscosas en las vías aéreas llevando a obstrucción y secundariamente, induce a la infección bacteriana crónica con respuesta inflamatoria excesiva (3). Las bacterias quedan atrapadas en la superficie de las células epiteliales, donde encuentran un ambiente propicio para su crecimiento. En los primeros años de la vida, los pacientes se infectan predominantemente por Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae; y al avanzar en edad, un grupo de ellos son colonizados por Pseudomonas aeruginosa complicando aún más la evolución de esta patología (3,4). La afectación del tracto respiratorio se presentan en el 95% de los pacientes, ocasionando la mayor proporción de morbimortalidad en la FQ, que unida a la malabsorción de nutrientes constituye la forma más frecuente de presentación (4). El compromiso pancreático puede comenzar en la vida prenatal y su progresión producto de la insuficiencia pancreática exocrina, ya que las secreciones del páncreas se tornan espesas, provocando la obstrucción de los conductos pancreáticos; que aunado a la composición anormal del moco intestinal es la causa más común e importante de malabsorción intestinal de grasas, vitaminas liposolubles y en menor grado de proteínas. El retraso pondoestatural, la desnutrición y algunas carencias específicas son manifestaciones clínicas en pacientes con FQ, e incluso pueden constituir la manera de presentación en los lactantes menores. La desnutrición tiene un efecto deletéreo en los mecanismos de defensa y en la función pulmonar, de aquí la imperiosa necesidad de un manejo nutricional adecuado y vigilancia periódica; aunado al tratamiento específico que prevenga y controle la progresión de la enfermedad pulmonar; logrando evitar o disminuir el daño pulmonar irreversible, marcador principal del pronóstico del paciente (5). Debido que las infecciones respiratorias determinan el funcionalismo respiratorio, la calidad de vida y el pronóstico en la FQ; decidimos conocer la presencia de gérmenes en el tracto respiratorio de los pacientes con FQ con manifestaciones de insuficiencia pancreática y diferentes estados nutricionales, que acuden a la consulta de FQ del Servicio de Gastroenterología del Hospital de Niños "J. M. de los Ríos".Caracas Venezuela. PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS Desde enero de a febrero del fueron evaluados en forma transversal, descriptiva y retrospectiva, 68 pacientes que acudieron a la consulta externa del Servicio de Gastroenterología del Hospital de Niños "JM de los Ríos" con diagnóstico de Fibrosis Quística establecido por manifestaciones clínicas, determinación cuantitativa de electrolitos en sudor por el método de Gibson y Cooke (cloro y sodio > 60 meq/lts) por iontoforesis con pilocarpina, SUDAN III y esteatocrito positivos, y algunos confirmados por estudio genético. Se revisaron las historias clínicas, estudiándose las variables: edad, sexo, peso, talla, síntomas al momento de la primera consulta y estudio bacteriológico de esputo realizados en sucesivas consultas. Se determinó el estado nutricional de cada paciente al momento del diagnóstico y en la última visita médica, según evaluación antropométrica utilizando las gráficas propuestas por FUNDACREDESA. Sólo se incluyeron los pacientes a quien se les realizó cultivo de esputo para determinar gérmenes presentes en el tracto respiratorio mediante la siembra en los medios de cultivos convencionales agar-sangre y agar-chocolate; además de Tinción de Gram, siendo positivo la presencia de más de UFC para el germen aislado. Los datos fueron tabulados en protocolo de trabajo, y procesados en una base de datos elaborada previamente en el programa Windows SPSS versión El análisis estadístico fue realizado mediante distribución de frecuencias absolutas y relativas, y porcentajes; además del empleadolas pruebas de regresión para variables cualitativas y coeficiente de Pearson. Se estableció un intervalo de confianza de 95% con 0.05 de significancia. RESULTADOS Se estudiaron 68 pacientes con FQ, 45/68 (66,2%) eran sexo masculino y 23/68 (33,8%) femenino (Fig.1). Con respecto a la edad al diagnóstico predominó el grupo de 2 a 6 años 37/68 (54,4%), mayores de 12 años 16/68 (23,5%) y 6 a 12 años15/68 (22,1%). Actualmente la mayoría de pacientes están en edades de 6 a 12 años 31/68 (45,6%), mayores de 12 años 27/68 (39,7%); y 2 a 6 años 10/68 (14,7%) (Figura 2). Se revisaron los cultivos bacteriológicos de esputo a 40/68 pacientes, reportándose 30/40 (75%) con crecimiento microbiano (Fig.3). Los gérmenes encontrados fueron: Pseudomona aeruginosa 16/30 (50%), Staphylococcus aureus coagulasa (+) 16/30 (50%), Streptococcus pneumoniae 8/30 (26,7%) y Neisseria sp 2/30 (6,7%); y menos frecuentes: Haemophilus influenzae, Aspergillus fumigatus, Candida albicans y Enterobacter aerogenes; 1/30 (3,3%) (Fig 4). La asociación de gérmenes más observada fue: Pseudomona aeruginosa + Staphylococcus aureus 6/12 (50%), Pseudomona aeruginosa + Streptococcus pneumoniae 3/12 (25%) y Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae 3/12 (25%) (Fig.5). El estado nutricional actual de los pacientes con cultivos bacteriológicos positivos fue 9/30(30%) se encuentran en zona crítica, 7/30 (23,3%) normal, 6/30(20%) desnutrición grave, 5/30 (16,7%) desnutrición leve, 2/30 (6,7%) desnutrición moderada y 1/30 (3,3%) sobrepeso para su edad cronológica (Figura 6). La correlación entre los gérmenes aislados y los diferentes estados nutricionales de los pacientes infectados no fue estadísticamente significativa (p>0.5). 168

20 Fibrosis Quística y Colonización Dr Arredondo Claudio y Col DISCUSIÓN Hoy en día se reconoce que la fibrosis quística es una enfermedad hereditaria que hace que ciertas glándulas produzcan secreciones anormales, cuyo resultado es una serie de síntomas, entre los cuales el más importante es afecta al tracto digestivo y a los pulmones (1). Su incidencia varía de 1 entre a nacidos vivos dependiendo del origen étnico y la zona de procedencia geográfica (2-3). Por su condición mendeliana tipo "autonómica recesiva", la enfermedad es adquirida por un gen portador de una de las 1200 mutaciones al menos descritas, la cual se localiza en el brazo largo del cromosoma 7, no relacionado con el sexo; por lo que puede afectar por igual a ambos sexos (4). La edad al diagnóstico, en la mayoría de los casos supera los 2 años de edad (5-7). En el grupo investigado, hubo un predominio del sexo masculino con una relación de 2:1 y con edades entre 2 a 6 años (54,4%) con una edad media de 2,92 años; hallazgos que se corresponden con el registro Latinoamericano de pacientes con FQ (8). Las manifestaciones clínicas en la FQ son muy variadas comprometiendo a múltiples órganos y sistemas, estrechamente relacionadas con el grupo etáreo (3,9). Casi todos los pacientes tienen enfermedad respiratoria responsable de la mayor proporción de morbimortalidad, y el 85-95% tienen insuficiencia pancreática exocrina causante de maldigestión, e indirectamente de malabsorción; ocasionando afectación gradual del estado nutricional (4,6, 9-16). Según los indicadores antropométricos establecidos en nuestro país (17), el estado nutricional actual de los pacientes con cultivos bacteriológicos positivos fue 9/30(30%) se encuentran en zona crítica, 7/30 (23,3%) normal y 6/30(20%) desnutrición grave; lo cual puede estar favorecido por el uso de enzimas pancreáticas. La probabilidad de supervivencia a largo plazo es un poco más alta en los varones, que no padecen de afectación pancréatica y que los síntomas iniciales se centren en el aparato digestivo (12,18). Al detectarse infección pulmonar, se recogen muestras de esputo, de modo que se puedan identificar el o los microorganismos involucrados y así poder elegir los antibioticoteraria más idónea que permita su erradicación (17,18). La severidad de la fibrosis quística varía mucho de un paciente a otro, independientemente de la edad, y está condicionada de forma muy significativa por la malnutrición y la extensión del daño pulmonar; y a su vez, está relacionada con la mutación presente en el gen causante de la patología (4,6). A medida que progresa la enfermedad, se producen alteraciones en la capacidad de respuesta del sistema inmune del individuo con repercusión en el funcionalismo respiratorio; favoreciendo la viscosidad de las secreciones pulmonares, obstrucción de las vías aéreas y colonización bacteriana (3,12,19). Las infecciones respiratorias recurrentes son producidas por multiplicación bacteriana siendo los gérmenes más frecuentes: Pseudomonas aeroginosas, Staphylococcus aureus,, Burkholderia cepacia, Haemophilus influenzae, Aspergillus fumigatus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, entre otros; además de virus y hongos (6,9,13,20-25). Se reportaron un total de 30/40 cultivos de esputo positivos, y los gérmenes más frecuentes aislados fueron: Pseudomona aeruginosa (50%) y Staphylococcus aureus (50%), y menos frecuentes Streptococcus pneumoniae, Neisseria sp, Haemophilus influenzae, Aspergillus fumigatus, entre otros.. Una vez establecida la infección crónica bacteriana, la Pseudomona aeruginosa desarrolla preferencialmente un fenotipo mucoide, y forma microcolonias cubiertas de exopolisacárido que interfiere con la opsonización y fagocitosis del organismo, lo que dificultad la erradicación de este germen. Por otro lado, el Staphylococcus aureus y Steptrococcus pneumoniae también posee factores de adherencia (adhesinas) resistentes a las proteasas con mayor avidez por la capa de moco para su crecimiento exponencial, y facilita la entrada y posterior colonización de la Pseudomona aeruginosa (11,26,27). La prevalencia de infección respiratoria por Staphylococcus aureus y Streptocococcus pneumoniae en pacientes con FQ disminuye con la edad, mientras que la Pseudomona aeruginosa aumenta: 30% en lactantes, 30-40% en preescolares y escolares y 60-80% en adolescentes y adultos; e independientemente del sexo (13,19-22). La asociación de gérmenes más frecuentes observadas fue la colonización de Pseudomona aeruginosa y Staphyloccocus aureus (50%), seguida de Pseudomona aeruginosa y Streptococcus pneumoniae (25%), y Stafhyloccocus aureus y Streptococcus pneumoniae (25%). Desde el mismo momento del diagnóstico debe prevenirse la malnutrición no sólo clínica sino subclínica, iniciando con énfasis la educación nutricional (28-31); y la terapéutica oportuna para lograr reestablecer los depósitos energéticos, mejorando la capacidad para ejercicio, la fuerza de los músculos respiratorios y la respuesta frente a las infecciones respiratorias (6,9-11). La malnutrición y las infecciones respiratorias recurrentes en pacientes con FQ constituyen las complicaciones más frecuentes; las cuales pueden o no relacionarse, formando un círculo vicioso. En nuestro estudio,la correlación entre los gérmenes aislados en los cultivos bacteriológicos de esputos con el estado nutricional de los pacientes infectados no fue estadísticamente significativa (p>0,5). En conclusión, las infecciones respiratorias en pacientes con FQ de afectación mixta son causadas por colonización de una gran variedad de gérmenes oportunistas, tales como Pseudomona aeruginosa, el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae; que independientemente del estado nutricional, conducen al daño pulmonar progresivo, lo cual ameritando del manejo respiratorio y nutricional oportuno. BIBLIOGRAFÍA 1.Bush R. The history of cystic fibrosis. El Fi Qui 1995;5: Cohn J, Strong T, Picciotto M, et al. Localization of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in human bile duct epithelial cells. Gastroenterology 1993; 105: Meza JE. Aspectos pulmonares de la fibrosis quística del páncreas. 4.Walters S. Clinical epidemiology of cystic fibrosis. Eur Respir J 2000; 2: Safley S, Ziegler H. Respiratory disorders and cystic fibrosis. Univer Utah Health Scien Cent 2003; 34: Grenoville M, Macri C, Fernández A, et al. Consenso de Fibrosis Quística. Arch Argent Pediatr 1999; 97(3): Ahuja A, Kabra S. Cystic Fibrosis: Indian experience. Indian J Pediatr 2002; 39: Macri C, Gentile S, Manterota A. Clinical and epidemiological study of cystic fibrosis in Latin America. Arch Argent Pediatr 1998;90(2): Sánchez I, Pérez A, Boza L, et al. Consenso nacional de Fibrosis Quística. Rev Chil Pediatr 2001; 72(4): Correa J, Gómez J, Posada R. Enfermedades del páncreas. Editorial CIB (Colombia).2da edición.2002: Hart C, Beeching N, Duerden B. Respiratory infections. J Med Microbiol 2002;51: Giraldo H. Fibrosis Quística. Rev Soc Colomb Pediatr 2005; 33(3):

21 Fibrosis Quística y Colonización Dr Arredondo Claudio y Col 13.Turcios N. Cystic Fibrosis: AN Overview. J Clin Gastroenterol 2005; 39(4): Clements H, Stephenson T, Gabriel V, et al. Rationalised prescribing for community acquired pneumonia : a closed loop audit. Arch Dis Child 2000; 83: McCallum S, Gallagher M, CorkillJ, et al. Spread of an epidemic Pseudomonas aeruginosa strain from a patient with cystic fibrosis (CF) to non-cf. Thorax 2002; 57: Lyczak J, Cannon C, Pier G. Lung infection associated with cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 2000; 15: Espinoza I. Guía práctica para la evaluación antropométrica del crecimiento, maduración y estado nutricional del niño y adolescente. Arch Ven Puer Pediatr 1998;61(1): Davis P. Cystic fibrosis. Pediatr Rev 2001;8: Solomon M, Wilson D, Corey M, et al. Cystic Fibrosis: Physiopathology, diagnosis and treatment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: León P, Rodríguez M, Ruggeri G, et al. Presencia de bacterias en el área faringea y su relación con la clínica en pacientes con Fibrosis Quística. GEN 2000; 54(4): Wyllie R, Hyams J, Frederick A, et al. Cystic fibrosis and anomaly congenital of pancreas exocrine. 2da edición (México)2001: Sleisenger M, Feldman M, Scharschmidt B, et al. Trastornos pancreáticos hereditarios y de la niñez. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. EditorialMédica panamericana.6ta edición (Argentina) 1998: Romero N, Saucedo M, Wojtownik. Fibrosis Quística Pulmonar: Manejo de las exacerbaciones. Arch Bronconeumol 2003; 39: Oliver A, Canton R, Campo P, et al. High frequency of hypermutable Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis lung infection. Science 2000;288: González J, Abreu G. Infecciones respiratorias en la Fibrosis Quística. Acta Médica 2000;9(2): Groman J, Meyer M, Wilmott R, et al. Variant cystic fibrosis phenotypes in the absence of CFTR mutations. N Engl J Med 2002; 347(6): Riggs A, Seaquist E, Moran A. Guidelines for the diagnosis and therapy of diabetes mellitus in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 1999; 5(6): Ruggeri G, Taboada M, Khoury A, et al. Asociación de fibrosis quística y reflujo gastroesofágico. GEN 1997; 51(1): Aris R, Lester G, Ontjes D. Treatment of bone disease in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: Cardozo H, Crispino B, Mimbacas A, et al. A low prevalence of cystic fibrosis in Uruguayans of mainly European descent. Genet Mol Res 2004; 3(2): Muñiz A, Bartle S, Foster R. Edema, anemia, hypoproteinemia and acrodermatitis enteropathica: An uncommon inicial presentation of cystic fibrosis. Pediatric Emergency care 2004; 20(4): GRÁFICOS Fig 1. Sexo de los Pacientes. Fig. 3. Cultivos Bacteriológicos de Esputo 75% 80% 60% 25% 40% 20% 0% Positivos Negativos Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de niños "José Manuel de los Ríos". Caracas. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Fig. 4. Gérmenes Aislados. Streptococcus pneumoniae Neisseria sp Haemophylus influenzae Aspergillus fumigatus Candida albicans Enterobacter aerogenes Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de niños "José Manuel de los Ríos". Caracas. 80% 66,8% Fig. 5. Asociación de Gérmenes Aislados 50% 60% 40% 20% 33,2% 25% 25% 0% Masculino Femenino Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de niños "José Manuel de los Ríos". Caracas. Fig 2. Edad al Diagnóstico y Actual 54,4% P.aeruginosa + S.aureus P.aeruginosa + S.pneumoniae Fig. 5. Asociación de Gérmenes Aislados 30% S.aureus + S.pneumoniae 45,6% 39,7% 23,3% 16,7% 20% 22,1% 23,5% 14,7% 2 a 6 años 6 a 12 años > de 12 años 6,7% 3,3% Al Diagnóstico Actual Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de niños "José Manuel de los Ríos". Caracas. Normal Zona Crítica Desnutrición Leve Desnutrición Moderada Desnutrición Grave Sobrepeso Fuente: Archivos de historias clínicas del Hospital de niños "José Manuel de los Ríos". Caracas. 170

22 AO Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 PERFIL DE MEDIADORES DE INFLAMACIÓN (IL-1, FNT, IL-6 E IL-8) PARA PREDECIR SEVERIDAD EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA Dres. Torres María, Pérez Herlimary, Gómez Carlos, Bastidas Vanesa. Sección de Fisiopatología del Departamento de Medicina. Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado". Barquisimeto- Edo. Lara. Las citoquinas proinflamatorias están envueltas en la patogenia de la pancreatitis aguda. El OBJETIVO de este estudio fue determinar el perfil de los mediadores de inflamación de los pacientes con pancreatitis aguda (PA) al ingreso a la Sala de Emergencias del Hospital Universitario "Antonio María Pineda" Barquisimeto, Estado Lara Venezuela en el período febrero del 2002 y enero de MATERIALES Y MÉTODOS: Se determinó los niveles séricos del factor de necrosis tumoral (FNT?), interleuquina (IL-1?), interleuquina 6 (IL-6) e interleuquina 8(IL-8), en pacientes con pancreatitis aguda leve y severa dentro de las 72 horas de iniciado los síntomas y dentro de las 48 horas de su ingreso. Las citoquinas fueron determinadas usando una prueba experimental de inmunoensayo (ELISA), (Quantikine; R&D Systems, Minneapolis, MN). El diagnóstico de severidad fue hecho ante la presencia de complicaciones locales o sistémicas. RESULTADOS: Un total de 97 pacientes con pancreatitis aguda fueron seleccionados para el estudio, 67 mujeres, 30 hombres, el 20,6% de los pacientes estaba entre los años; 22,6 entre años; el 20,6 entre 37-47% y el 19.6% entre años. La etiología más frecuente fue la coledocolitiasis. El 52.57% de los casos fueron leves y el 47.42% severa. El promedio general de FNT fue de pg con una DE de 38,13; de IL-1 fue de 17,36 con DE de 14,51; IL-6 promedio de 68,36 con una DE de 85,82; IL-8 promedio de con DE 242,08. Los niveles séricos de FNT, IL-6, IL-8 fueron significativamente mayores en pacientes con pancreatitis aguda severa, no así la IL-1. Los niveles de IL-6 fueron elevados en 64,9% de los con pancreatitis. Lo que la convierte en el mejor indicador pronóstico de todos. SUMMARY The pro inflammatory cytokines are involved in the pathogenesis of acute pancreatitis. The OBJECTIVE of this study was to determine the profile of the mediators of inflammation of the patients with acute pancreatitis (PA) at the admission to the Emergency Room of the Hospital Universitario "Antonio Maria Pineda" in Barquisimeto, Lara State, Venezuela during the period February 2002 and January MATERIALS AND METHODS: serum levels of the tumor necrosis factor (TNF), interleukin (IL-1), interleukin 6 (IL-6) and interleukin 8 (IL- 8), were determined in patients with mild and severe acute pancreatitis within 72 hours of the onset of symptoms and within the 48 hours following their admission. The cytokines were determined using an experimental test of immunosorbent assay (ELISA), (Quantikine; R&D Systems, Minneapolis, MN). The diagnosis of severity was done before the presence of local or systemic complications. RESULTS: A total of 97 patients with acute pancreatitis were selected for the study, 67 women, 30 men, 20.6% of the patients were between the ages15-25; 22.6 % between 26-36; 20.6% between and 19,6% between The most frequent etiology was choledocholithiasis. 52,57% of the cases were mild and 47,42% severe. The general average of TNF was 56,48 pg with SD of 38,13; of IL-1 it was of with SD of 14,51; IL-6 average of with SD of 85,82; IL-8 average of 103,03 with SD of 242,08. The serum levels of TNF, IL-6, IL-8, were significantly higher in patients with severe acute pancreatitis, not therefore the IL-1. The IL-6 levels were elevated in 64,9% of patients with pancreatitis. Making it the best prognosis indicator of all. 171

23 Perfil de Mediadores de Inflamación Dra Torres Maria y Col INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio de curso benigno en un 80 % de los casos que ocurre en un órgano normal y el cual es diagnosticado principalmente por dolor abdominal asociado con elevación de amilasas y lipasas. (1,2). La mayoría de los casos ocurre por migración de cálculos dentro del conducto biliar y por abuso del alcohol. Usualmente la injuria es leve, pero un 20 % tienen un cuadro severo y de estos el 20 % mueren (3,4). La incidencia de PA es difícil de evaluar, se estima que la incidencia en países Europeos por habitantes como Inglaterra es de 7.3 para 1979, En Holanda de 6.5, para Alemania de 15.6 por año, para Irlanda 46.6 y en Escocia de En América encontramos que los Estados Unidos tiene una incidencia de 49.5 por habitantes por año (5, 6, 7, 8, 9). Un clásico estudio multicéntrico internacional patrocinado por la Organización Mundial de Gastroenterología, sobre la base de 6000 episodios de dolor abdominal agudo, estableció que el 2,3% de los mismos son debidos a enfermedad pancreática aguda, aunque en la experiencia española es mayor, alcanzando el 4,4%(9,10) No se ha observado un patrón estacional (6). Los hombres son más afectados que las mujeres y el grupo etário más afectado es de años de edad, la razón del predominio masculino es debido a la ingesta excesiva de alcohol. Pero en relación a la pancreatitis relacionada con cálculos se observa un predominio del sexo femenino (5). Los cálculos continúan siendo la causa más frecuente de la pancreatitis aguda (30-60 %). En ausencia de cálculos y otras causas reconocidas de PA, debe hacerse el esfuerzo de buscar microlitiasis antes de catalogarla como pancreatitis de causa idiopática (5, 10, 11,12), a través del uso de técnicas modernas como la microscopía y endosonografía. Varios estudios han reportado a la microlitiasis como la responsable del % de la PA que se presumían de causa idiopática. (10,11, 12,13). El alcohol es la segunda causa y representa el 30 % de todos los casos. (14, 15,16). Entre otras causa tenemos la hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, anormalidades estructurales (como el quiste coledocal, anormalidades de la unión bilio- pancreática, divertículo de la ampolla, disfunción del esfínter de Oddi )(5,17), post colangiopancreatografía retrograda endoscopica, por HIV, por traumatismos y de causa idiopática las cuales siguen ocupando el tercer lugar (10 %) después de haber practicado la ultrasonografía y el examen endoscópico (17). Sólo pocos individuos con factores predisponentes llegan a desarrollar una PA Así únicamente entre 3-7 % de sujetos con colelitiasis, 10% de alcohólicos y una mínima proporción de hipercalcemicos presentan PA a lo largo de su vida. El mecanismo exacto por el que estos agentes inducen la PA es desconocido. Sin embargo, se han sugerido las siguientes posibilidades: "En la PA biliar la obstrucción de la papila por cálculos o edema por el paso de los mismos, podría provocar reflujo biliar en el conducto de Wirsung e hiperpresión en el árbol pancreático. "En la PA alcohólica, la obstrucción ductal por tapones proteicos y la lesión de la célula acinar por acción directa del alcohol y los radicales libres. "En la hiperlipidemia, la acción de la lipasa pancreática liberaría cantidades tóxicas de ácidos grasos desde los triglicéridos dentro de los capilares pancreáticos. Uno de los fenómenos más tempranos en los diferentes modelos animales de PA es el bloqueo de secreción de las enzimas digestivas mientras continua su síntesis, lo que provoca el almacenamiento de los gránulos de Zimógeno en la célula acinar. Una vez que el bloqueo se ha instaurado, las enzimas lisosormales se funcionan con los zimógenos dentro de grandes vacuolas (fenómeno de la crinofagia), con la consiguiente activación de enzimas y la lesión intracelular aguda. (18-27). La catepsina B, enzima lisosomal, es capaz de activar tripsinógeno a tripsina. Esta última cataliza la conversión de varias proenzimas en sus respectivas formas activas (quimotripsina, elastasa, fosfolipasa A2). No obstante, no existe evidencia absoluta de que estos fenómenos sucedan de igual manera en la PA humana. En apoyo de esta hipótesis, se han identificado recientemente 2 mutaciones fundamentales (R122H y N291) en el gen del tripsinógeno catiónico en las formas hereditarias de pancreatitis aguda y crónica. Verosímilmente, estas mutaciones harían al tripsinógeno resistente a su propia lisis por la tripsina y facilitaría el desencadenamiento de la cascada de activación antes mencionada (28). Así mismo, en algunos casos de pancreatitis crónica idiopática se ha detectado una mutación en el SPINK 1, que lo haría inefectivo para realizar su labor neutralizadora de tripsina (29). Se han descritos diversos cambios en la microcirculación pancreática, como vasoconstricción, estasis capilar, disminución de la saturación de oxigeno e isquemia progresiva, durante la fase temprana de la PA experimental (30). Estos Cambios provocan aumento de la permeabilidad vascular y edema de la glándula. La lesión vascular puede inducir el fallo microcirculatorio local y la amplificación de la lesión pancreática. Desde el punto de vista clínico, Se ha comunicado que la isquemia transitoria del páncreas durante intervenciones de aneurisma aórtico provocan lesión de la célula acinar que varían desde la simple hiperamilasemia hasta un PA grave (31). Por otra parte, en un estudio reciente en pacientes con PA mostró una disminución del índice de pulsabilidad en la arteria mesentérica superior, utilizando ultrasonografía doppler, en estadios temprano de la enfermedad (32). La inflamación es un proceso que se inicia cuando las células se dañan por un agente lesivo. Las células afectadas generan entonces metabolitos reactivos de oxígeno que atacan a otras membranas celulares y estimulan la liberación de sustancias quimiotácticas. En varios estudios experimentales de PA. Se ha demostrado, una disminución de los niveles plasmáticos de antioxidantes (como ácido ascórbico) y aumento de los productos procedentes de la peroxidación lipídica (33). De igual forma los pacientes con forma leves de la enfermedad muestran niveles significativamente superiores de ciertos antioxidantes, como retinol y caroteno, a los de enfermos con PA grave, así como una estrecha relación inversa entre dichos niveles y los de proteína C reactiva (34). 172

24 Perfil de Mediadores de Inflamación Dra Torres Maria y Col La migración de leucocitos hacia el foco de lesión tisular es la consecuencia de una cascada de fenómenos bioquímicos en los que las moléculas de adhesión juegan un papel fundamental. En un estudio experimental con dos modelos diferentes, se demostró un incremento en los niveles de moléculas de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) en la misma medida que cuando se administraba suero anti-neutrófilo. El efecto combinado de ambas maniobras (ratones deficientes en ICAM- 1 y suero anti-neutrófilo) no fue diferente del que se observa por cada una de ellas por separado, indicando que otros fenómenos independientes de ICAM-1 y de los neutrófilos también contribuyen en la evolución de la PA. En esta misma línea de investigación, este grupo sugiere que el perfil evolutivo de ICAM-1 en suero de pacientes con PA refleja el riesgo de desarrollar necrosis y complicaciones clínicas (35, 36,37). Como consecuencia de los fenómenos descritos, los neutrófilos son las primeras células que invaden el tejido lesionado, seguidos por los macrófagos, monocitos y linfocitos. De acuerdo con esto se pudo demostrar que el pico de concentración plasmática de elastasa polimorfonuclear (PMN), indicativo del grado de activación de los PMN que aparece precozmente en el curso de la PA y presenta valores significativamente superiores en los casos graves comparados con los leves(37,38,39). Igualmente, la neopterina, marcador de la activación de los macrófagos, presenta un perfil similar aunque con un día de retraso sobre la elastasa PMN (40). Con respecto a las citoquinas, en la mayoría de estudios los casos graves de PA presentan niveles plasmáticos superiores a los leves (41-45). No obstante, con el TNF se han comunicados resultados discrepantes. Algunos de los factores que pueden explicar estas diferencias son la técnica de laboratorio utilizada o el perfil intermitente de secreción de citoquinas que condiciona cambios importantes de sus concentraciones según el momento de extracción. Una forma de obviar este inconveniente es la determinación de los niveles de receptores solubles de TNF-, (STNF-RI-y II) como "huella" más permanente relacionada con la intensidad de su liberación. Los estudios clínicos publicados hasta ahora muestran, efectivamente, una correlación mucho más homogénea entre gravedad clínica y niveles de receptores solubles (46). Los niveles de interlenquinas (IL) proinflamatorias están elevadas en los casos de evolución desfavorable, con respecto a los leves. En el grupo de trabajo se observó una fase significativamente superior de IL- 6 en los casos graves durante los 3 primeros días de hospitalización (45,46). La evolución cronológica en casos individuales demostró un paralelismo dinámico entre la proteína C reactiva (PCR) y la fosfolipasa A, junto con niveles persistentemente elevados de IL- 6, lo que sugiere una fuente común, para la fosfolipasa e IL-6. Por otra parte, se ha observado un pico temprano de IL-10, la interleuquina de mayor poder antiinflamatorio, tanto en los casos leves como graves, pero con tendencia a niveles superiores en el grupo de enfermedad leve (47-61). De acuerdo con estos resultados, se ha propuesto que una liberación insuficiente de IL-10 al inicio del proceso podría condicionar una forma grave. Otros mediadores no relacionados con la cascada de citoquinas, como, los leucotrienos y el factor activador, de plaquetas (Platelet Activating Factor, PAF), juegan un papel importante en el complejo proceso inflamatorio (62). La fosfolipasa A2, liberada por los neutrófilos activados, cataliza la producción de PAF desde los fosfolípidos de la membrana celular. El PAF activa las plaquetas y los neutrófilos pero, sobre todo, aumenta la permeabilidad endotelial. La trasudación generalizada lleva a la hipovolemia, hipotensión, hipoxemia e isquemia de diversos órganos. El PAF se ha utilizado como aliada para enfoques terapéuticos novedosos que, desafortunadamente, no se han concretado en resultados positivos. El intestino humano normal impide la traslocación bacteriana hacia la circulación sistémica, gracias a una compleja barrera compuesta por elementos inmunológicos, bacteriológicos y morfológicos. En el curso de la PA, la funcionalidad de la barrera intestinal está comprometida (62, 63,64), permitiendo la traslocación bacteriana, que puede condicionar infecciones locales y sistémicas. La afectación de la barrera intestinal se produce, con toda probabilidad, como consecuencia de la isquemia secundaria a la hipovolemia y al cortocircuito arteriovenoso que la PA induce. Como demostración de esta hipótesis, se ha comunicado recientemente que en el curso de la PA se produce un descenso del ph intramural, proporcional a los niveles plasmáticos pico de marcadores de respuesta inflamatoria, como receptores solubles de TNF e IL-6 (65,66). La mayoría de infecciones en la PA están causadas por microorganismos de la flora entérica habitual, sugiriendo que se originan en el tracto gastrointestinal. En los modelos experimentales de traslocación en PA, se ha comprobado que los E. coli marcados procedentes de la luz intestinal son después detectados en los ganglios linfáticos y en tejidos distante del páncreas (67). Las consecuencias de la traslocación bacteriana desde el intestino en la PA pueden ser letales. La infección bacteriana del páncreas sucede en aproximadamente el 30% de individuos con PA grave, condicionando potencialmente un fallo multiorgánico con sus graves secuelas. Por este motivo, se han estimulados los estudios orientados a proteger la barrera intestinal. Entre las intervenciones mejor estudiadas está la administración de dieta enteral, la cual se asocia con un descenso en la traslocación bacteriana en los modelos experimentales de PA y ha mostrado resultados alentadores en los ensayos clínicos realizados hasta ahora. En los últimos años, se ha sugerido que las manifestaciones sistémicas de la PA necrotizante podrían ser consecuencia de una estimulación leucocitaria excesiva más, que de una autodigestión del páncreas. En apoyo de esta hipótesis se encontraba la inutilidad de los fármacos antiproteásicos comprobada en varios ensayos clínicos. Por otra parte, se observó que los pacientes con PA necrótica, como los enfermos con traumatismo múltiple, quemaduras extensas o cirugía mayor, cumplían los criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y a menudo progresaban hacia fallo multiorgánico (FMO) y Sepsis. De acuerdo con este concepto, el daño tisular inicial desencadenaría la activación de una triada de sistemas que comprenderían los macrófagos, las citoquinas y las células endoteliales. La consecuencia de ello sería una combinación de SRIS/ Síndrome de Respuesta Antiinflamatoria Compensadora (SRAC)/ Síndrome de Respuesta Antagonista Mixto (SRAM), que podrían avanzar hacia un FMO, particularmente si se agrava por una segunda agresión (predominio del SRIS) o, por el contrario, evolucionar hacia la curación si tal segunda agresión puede evitarse (SRAC y SRIS compensado). 173

25 Perfil de Mediadores de Inflamación Dra Torres Maria y Col Los diversos órganos se afectan por una acumulación de los mecanismos expuestos. En el caso del pulmón, el típico Síndrome de Distrés Respiratorio del adulto es secundario no solo a la trombosis microvascular sino también a la acción de la fosfolipasa A2 la cual digiere la lecitina, componente fundamental del surfactante (68). Así mismo, la depresión miocárdica y el schock parecen estar condicionados por los péptidos vasoactivos y por un fallo depresor del miocardio. El fallo renal se explica fácilmente por la hipovolemia y la hipotensión. De los trastornos metabólicos (hipocalcemia, hiperlipemia, hiperglucemia y acidosis) el más característico es la hipocalcemia. Su origen es multifactorial e incluye la formación de jabones con el calcio por los complejos ácidos grasos libres - albúmina y la traslocación intracelular de calcio. Por último los trastornos de coagulación se asocian con los casos más graves de PA como se ha demostrado al observarse elevación del dimero D, un marcador de activación de la fibrinolisis, en este grupo de enfermos (69). Estas complicaciones sistémicas son infrecuentes en las formas intersticiales de PA, a diferencia de las necróticas. Sin embargo, sólo un 50% de los casos de PA necrótica desarrollan fallo orgánico y esta complicación no puede predecirse por la extensión de la necrosis infectada (70, 71,72) OBJETIVOS GENERALES: 1.Determinar la concentración de FNT, IL-1, IL-6 e IL-8 en pacientes con pancreatitis aguda que acudan al Servicio de Emergencias del Hospital Central Antonio María Pineda, en el período febrero 2002 a febrero Diferenciar el patrón de liberación de dichas interleuquinas, en pacientes con pancreatitis aguda leve y severa dentro de las primeras horas de admisión del paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.Demostrar que el FNT, IL-1, IL-6, IL-8 son pruebas útiles para predecir la severidad de la pancreatitis aguda. 2. Relacionar el pico de elevación de interleuquinas con la pancreatitis aguda. MATERIALES Y MÉTODOS PACIENTES Un total de 97 Pacientes con pancreatitis aguda que ingresaron por el Servicio de Emergencias de el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela entre febrero del 2002 y febrero de El diagnóstico de pancreatitis aguda fue basado en la presencia de dolor abdominal asociado con niveles séricos de amilasas mayores a tres veces el valor normal (amilasa normal? 180 IU/L). Cualquier otro cuadro abdominal agudo como una obstrucción intestinal o ulcus péptico fueron excluidos. Solamente fueron incluidos aquellos pacientes que presentaron sintomatología dentro de las 72 horas de ser enrrolados en este estudio. Aquellos con pancreatitis causada por trauma, cirugía, colangiopancreatografia endoscopica, tumores, cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar, alteración de la función renal y pancreatitis crónica fueron excluidos. MÉTODOS Todas las muestras para las determinaciones de FNT, IL-1, IL-6 e IL-8 fueron coleccionadas en el primer y segundo día de su admisión y almacenadas a < 80 grados antes de su determinación. Los datos de laboratorio y fisiológicos para el cálculo de los criterios de Ramson y APACHE II fueron recolectados. El ultrasonido y la tomografía abdominal fueron realizadas dentro de las 72 horas de la admisión en cada caso. Para el propósito de este estudio, una pancreatitis aguda fue definida como severa cuando presentaba complicaciones locales como (necrosis, abscesos o pseudoquistes); o sistémicas (insuficiencia respiratoria, renal, cardiaca, o septicemia). Los pacientes fueron observados prospectivamente hasta su egreso DETERMINACIÓN DE CITOQUINAS Los niveles séricos de FNT a, IL-1b, IL-6 e IL-8 fueron determinados usando una prueba experimental de inmunoensayo (ELISA), (Quantikine; R&D Systems, Minneapolis, MN). La prueba emplea una técnica inmunoenzimática cuantitativa tipo sándwich, en la cual un anticuerpo monoclonal específico para la Interleuquina ha sido precolocado en los pozos. Los estándares y las muestras son pipeteados en los pozos y si la Interleuquina esta presente es inmovilizada por el anticuerpo. Después se lava para eliminar el exceso de antígeno o anticuerpo que no se unieron. Una enzima que se unirá al anticuerpo policlonal se añade a los pozos (anticuerpo+peroxidasa). Posteriormente se lava el exceso de la unión anterior y se agrega un sustrato compuesto por peróxido de hidrógeno y tetrametilbencidina, sucediendo una reacción de oxido reducción que origina un producto coloreado. La reacción es detenida por un ácido mineral fuerte y la intensidad del color está directamente relacionada con la concentración de interleuquina presente, que fueron medidas en un lector ELISA marca SUNRISE, TECAN que trabaja con un software Windows CE. Los valores normales para FNT, IL-1, IL-6, IL-8 fue de 15,6; 3,9; 12,5; 31,2 pg/ml respectivamente. Las concentraciones mínimas detectadas por la prueba son para FNT, IL-1, IL-6 e IL-8 fue de 4,4; 1, 0,70; 10pg/ml ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos fueron expresados como promedios +/- DE. Las variables fueron estadísticamente significativa cuando p< de RESULTADOS Se evaluó un total de 97 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, que acudieran a la sala de emergencia del hospital central "Antonio María Pineda", 67 mujeres y 30 hombres. 20,6% entre años; 22,6% entre 26 y 36 años; 20,6% entre años; 19, 6% entre años. El 52.57% de los eventos fueron leves y 47.42% severos. Los niveles séricos promedio en general de FNT fue de 56,48 pg/ml con una de 38,13 (mínimo 15,16 y máximo 146, 10). Los niveles de IL-1 promedio fue de 17,36 pg/ml, con una DE de 14,51 (rango 3,91-64,82). Para la IL-6, el promedio fue de 68,36 pg/ml, DE 85,82 (mínimo de 3,45 y máximo de 10). IL-8 el promedio fue de 103,03 pg/ml, DE 242,08 (mínimo de 494 y máximo de 1420). (Tabla No 3). Al separar los pacientes en leves y severos, observamos que en la PA Leve el FNT el promedio de pg/ml, DE 27.6; IL-1 promedio de pg/dl DE 11.6, IL-6 promedio de 41.30pg/ml, con una 174

26 Perfil de Mediadores de Inflamación Dra Torres Maria y Col DE e IL-8 promedio con una DE (Tabla No 4). En la PA severa, el FNT en promedio fue de 76,6 pg/ml con una DE 48.4; la IL-1 con un promedio de 23.4 pg/ ml y una DE de 17.9; IL-6 fue de 111,14 pg/ml con una DE de y la IL-8 con un promedio de pg/ml con una DE de respectivamente. (Tabla No4). Los niveles de FNT, IL-6 e IL-8 fueron estadísticamente significativos. La IL-6 presentó niveles séricos elevados en el 64,9% de los casos. TABLA No 1 Distribución De Los Pacientes Estudiados Según Edad Y Sexo. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Barquisimeto Febrero 2002-Febrero y más Femenino N % Masculino N % T O T A L N % TABLA No 3 Valores De Concentración De Fnt, Il-1, Il-6, Il-8 En Pacientes Con Pancreatitis Aguda Que Acuden Al Servicio De Emergencia Del Hospital Central Antonio María Pineda. Febrero Febrero 2005 FNT IL-1 IL-6 IL-8 TABLA No 4 Niveles Normales Y Elevados De Fnt, Il-1, Il-6, Il-8 En Pacientes Con Pancreatitis Leve Y Pancreatitis Severaque Acudieron Al Servicio De Emergencia Del Hospital Central Antonio María Pineda. Febrero Febrero 2005 FNT1 IL-1 IL-6 IL-8 Promedio Alto N % Desv. Estándar Alto N % Mínimo Máximo T O T A L N % TOTAL GRÁFICO No 2 70 GRÁFICO No 1 Distribución De Los Pacientes Estudiados Según Edad Y Sexo. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Barquisimeto febrero 2002-Febrero % y más Edad (años) Masculino TABLA Nº2 Distribución De Los Pacientes Según El Grado De Severidad De La Pancreatitis. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Barquisimeto Febrero 2002-Febrero 2005 Severidad Leve Severa N % Femenino % TABLA No 5 Comparación De Los Valores De Concentración De Fnt, Il-1, Il-6, Il-8 En Pacientes Con Pancreatitis Leve Y Pacientes Con Pancreatitis Severa Que Acudieron Al Servicio De Emergencia Del Hospital Central Antonio María Pineda. Febrero Febrero 2005 FNT1 IL-1 IL-6 FNT1 Normal Pancreatitis leve Prom. DE IL-1 IL-6 IL-8 Pancraetitis severa Prom. DE Alto t p * * TOTAL IL * Diferencias estadísticamente significativas * Prueba aplicada t - students para muestras independientes. 175

27 Perfil de Mediadores de Inflamación Dra Torres Maria y Col GRÁFICO No 3 Comparación De Los Valores De Concentración De Fnt, Il-1, Il-6, Il-8 En Pacientes Con Pancreatitis Leve Y Pacientes Con Pancreatitis Severa Que Acudieron Al Servicio De Emergencia Del Hospital Central Antonio María Pineda. Febrero Febrero FNT 20 0 N = 13 SEVERA 26 LEVE FNT 10 IL1 0 N = 13 SEVERA 26 LEVE IL-1 SEVERI SEVERI IL N = IL N = SEVERA LEVE SEVERA LEVE SEVERI IL-6 SEVERI IL IL N = IL N = 40 SEVERA 51 LEVE SEVERA LEVE SEVERI SEVERI 176

28 Perfil de Mediadores de Inflamación Dra Torres Maria y Col DISCUSIÓN Este estudio demuestra al igual que otros autores (35-72) que la severidad de la pancreatitis aguda esta asociada con la elevación de las citoquinas proinflamatorias. Las concentraciones de FNT, IL-6 e IL- 8 dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas, y en las primeras horas de su ingreso, fueron significativamente mayores en pacientes con pancreatitis severa que en aquellos con una pancreatitis leve al igual que lo reportado en la literatura (36-72). Este hallazgo respalda la hipótesis de que en la fase temprana de la pancreatitis aguda la invasión de células inflamatorias que liberan citoquinas juega un importante rol en la patogenia de la enfermedad, aunque el exacto mecanismo que desencadena el proceso inflamatorio y necrotizante no es bien entendido. En una situación análoga a la sepsis, las manifestaciones sistémicas de la pancreatitis severa es una respuesta aberrante del sistema inmune del huésped con una liberación desordenada de las citoquinas inflamatorias desde los leucocitos y otras células El aumento en la secreción de las citoquinas proinflamatorias desde monocitos activados y fagocitos mononucleares es el centro de este proceso. Esto ha sido demostrado en nuestro estudio al igual que en otros que los pacientes con pancreatitis severa tienen valores mucho más altos de IL-6 e IL-8 que aquellos con pancreatitis leve (35-72). La predicción temprana de la severidad de la PA es importante para adecuar el tratamiento. Los marcadores séricos como la PCR, la elastasa de los granulocitos polimorfonucleares, las antiproteasas, y la IL-6 han sido reportados como útiles indicadores de la severidad de la pancreatitis. En el presente estudio, nosotros observamos que la IL-6 es mejor indicador para predecir la severidad del ataque comparado con el FNT, IL-1 e IL-8. La distribución de los pacientes con Pancreatitis aguda leve fue mayor en este trabajo 52.57%, con respecto a los hallazgos encontrados en el trabajo realizado por Torres María, desde septiembre 2003 hasta enero 2004 donde hubo un mayor porcentaje de Pancreatitis aguda severa con un %. (3) La utilidad pronostica del FNT en la pancreatitis no ha sido establecido. Exley y colaboradores reportaron que la asociación entre el FNT y las complicaciones sistémicas es pobre, pero la asociación con pancreatitis aguda de origen biliar fue grande (50,51). En nuestro caso la asociación de pancreatitis severa con el FNT fue mayor 76.6 con una DE 48.4 que en los casos leves, probablemente porque la mayoría de nuestros casos fueron de origen biliar y la diferencia fue estadísticamente significativa (p< 0.01). Nosotros encontramos que la capacidad pronostica de la IL-6 fue superior que el FNT e IL-8 (60). La elevación de la IL-6 ha sido propuesta como el principal estímulo para la producción de las proteínas de fase aguda (60). En conclusión, la IL-6, IL-8 y FNT se comportaron como los mejores indicadores para la evaluación temprana de la severidad de la PA entre las citoquinas proinflamatorias. las determinaciones plasmáticas y urinarias de algunos de estos mediadores de la cascada inflamatoria o los productos de la activación enzimática, tales como la elastasa polimorfonuclear, la IL-6, los péptidos de activación del tripsinógeno (TAP) y de la procarboxipeptidasa B (CAPAP) se utilizan habitualmente en la predicción de la gravedad del proceso (63). Por lo tanto, la identificación de aquellos citoquinas o mediadores inflamatorios que tienen un papel destacado en el desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el fallo orgánico, que tiene lugar en alguno de estos enfermos, es relevante. Aunque los enfoques terapéuticos antagonizando alguno de estos mediadores (antagonistas del PAF, antiproteasas) con el objetivo de reducir el proceso inflamatorio han sido desalentadores, existe evidencia de que el bloqueo de IL-1 o TNF modifica de manera acusada la evolución de la PA experimental. Es posible que una de las explicaciones para tal discrepancia sea el modo de aplicación de los fármacos. La síntesis de citoquinas en pacientes con PA se produce en las primeras horas de la enfermedad pero no alcanza el máximo hasta horas después. Por otra parte, el fallo orgánico que se presenta en pacientes con PA grave aparece entre el día 2-4 tras el inicio de los síntomas. Este perfil evolutivo permite una ventana terapéutica de 2-3 días para antagonizar los mediadores posiblemente implicados en un intento de controlar el proceso inflamatorio (43). El hecho de que varias citoquinas actúen simultáneamente en el proceso complejo y sólo parcialmente conocido de los pacientes graves podría explicar porqué el bloqueo de sólo uno de estos agentes no se halla seguido del éxito esperado y sugiere utilizar una combinación de diferentes antagonistas o moduladores en futuros estudios. Además, el resultado negativo previo con diferentes fármacos (anti- TNF?, receptores solubles de TNF?, IL-Ra, receptores solubles de IL-1) en pacientes con shock séptico, con el que la PA grave comparte aspectos fisiopatológicos, podría haber condicionado un descenso en el entusiasmo para este innovador enfoque terapéutico. No obstante, se considera que algunas de estas sustancias aún podrían tener un lugar en la PA dado que existen diferencias entre ambos procesos (64). Otro posible enfoque terapéutico que podría utilizarse en el futuro en pacientes con PA grave es la administración de citoquinas antiinflamatorias, como IL-10, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la prevención de la PA post CPRE. Siguiendo otra línea de investigación diferente, el intestino merece una especial atención como "motor del fallo orgánico" y el uso de antagonistas de endotelina o ICAM-1, agentes relevantes en el daño intestinal de la PA, podría estar justificado. Deberían confirmarse los prometedores resultados iniciales con descontaminación intestinal selectiva, asociando quizá a lavados intestinales así como evaluar adecuadamente el papel de la dieta enteral enriquecida con glutamina, que juega un rol en la inflamación y en la inmunomodulación, aún nos queda camino por andar. (66). Como hecho importante, se ha demostrado que el proceso iniciado en la glándula pancreática en pacientes con PA grave se asocia con una marcada respuesta inflamatoria sistémica y que existe un paralelismo entre la respuesta y el pronóstico. Como consecuencia, 177

29 Perfil de Mediadores de Inflamación Dra Torres Maria y Col REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Steinberg, W, Tenner S. Acute Pancreatitis. New England journal of Medicine 1994; 330: Bradley El III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, September 1992, Atlanta, GA. Arch. Surg. 1993; 128: Torres María Q. perfil de mediadores de inflamación (il-1, fnt, il-6 e il-8) para predecir severidad en pacientes con pancreatitis aguda. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Estado Lara. Septiembre 2003 Enero Tesis de Ascenso. Decanto de Medicina UCLA 4.-Banks PA. Infected necrosis morbidity and therapeutic consequences Hepatogastroenterology 1991;38: Buchler MW, Gloor B, Muller CA et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg. 2000; 232: Toouli J, Smith MB, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis J. of Gastroenterology and Hepatology. 2002; 17(suppl) S Appelros S, Borgstrom A. Incidence, aetiology and mortality rate of acute pancreatitis over 10 years in a defined urban population in Sweden. Br. J. surg. 1999; 86: Assmus C, Peterson M. Gottewleben F, Dröge M, Lankisch PG, Epidemiology of acute pancreatitis in a defined German population. Digestion 1996; 57: Mckay CJ, Evans S, Sinclair M et al. High early mortality rate from acute pancreatitis in Scotland, Br. J. Surg. 1999; 86: Corfield AP, Cooper MJ, Williamson RC. Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing incidence. Gut 1985; 26: Dill JE. Symptom resolution or relief after cholecystectomy correlates strongly with positive combined endoscopic ultrasound and stimulate biliary drainage. Endoscopy 1997; 29: Tandon M, Topazian M. Endoscopic ultrasound in idiopathic acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96: Ros E, Navarro S, Bru C et al. Occult microlithiasis in "idiopathic" acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101: Lee SP, Nichols JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N. Engl. J. Med. 1992; 326: Ammann RW, Muellhaupt B. Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis Gut 1994; 35: Tiscornia O.M, Celener D, Perec CJ et al. Phisiopathogenic basis of alcoholic pancreatitis: the effects of elevated cholinergic tone and increased "pancreon" ecbolic response to CCK-PZ. Mt. Sinai J. Med. 1983; 50: Ammann RW, Muellhaupt B. Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis. Gut 1994; 35: Toouli J, Roberts-Thomsom IC, Dent J, Lee J. Sphincter of Oddi for treatment of dysfunction associated with recurrent pancreatitis. Br. J. Surg. 1996; 83: Hofbauer B, Saluja AK, Lerch MM, Bhagat L, Bhatia M, Lee HS, Frossard JL, Adler G, Steer ML. Intraacinar cell activation of trypsinogen during caerulein- Induced pancreatitis in rats. Am J Physiol 1998; 275: G Otani T, Chepilko SM, Grendell JH, Gorelick FS. Codistribution of TAP and the granule membrane protein GRAMP-92 in rat caerulein-induced pancreatitis in rats. Am j phisiol 1998; 275: G999-G Nakae Y, Naruse S, Kitagawa M, Hirao S, Yamamoto R, Hayakawa T. Activation of trypsinogen in experimental models of acute pancreatitis in rats. Pancreas 1995;10: Schmidt J, Ryschich E, Sinn HP, Maksan S, Herfarth C, Klar E. Trypsinogen activation peptides (TAP) in peritoneal fluid as predictors of late histopathologic injury in necrotizing pancreatitis. Dig Dis Sci 1999; 44: Schimidt J, Fernandez del Castillo C, Rattner DW, Lewandrowski K, Compton CC, Warshaw AL. Trypsinogen activation peptides in experimental rat pancreatitis: Prognostic implications and histopathologic correlates. Gastroenterology 1992; 103: Heath DI, Wilson C, Gudgeon AM, Jehanli A, Shenkin, Imrie CW. Trypsinogen activation peptides (TAP) concentrations in the peritoneal fluid of patients with acute pancreatitis and their relation to the presence of histologically confirmed pancreatitis necrosis. Gut 1994; 35: Fallon MB, Gorelick FS, Anderson JM, Mennone A, Saluja A, Steer ML. Effect of cerulein hyperstimulation on the paracellular barrier of rat exocrine pancreas. Gastroenterology 1995; 108: Steer ML. The early intraacinar cell events which occur during acute pancreatitis.pancreas 1998; 17: Bettinger JR, Grendell JH. Intracellular events in the pathogenesis of acute pancreatitis. Pancreas 1991; 8(suppl 19: Whitcomb DC. Hereditary Pancreatitis: New insights into acute and chronic Pancreatitis. Gut 1999; 45: Etemad B, Whitcomb DC. Chronic Pancreatitis: Diagnosis, classification and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: Foitzik T, Eibl G, Hotz B, Hotz H, Kahrau S, Kasten C et al. Persistent multiple okufmann Prgan microcirculatory disorders in severe acute pancreatitis. Dig Dis Sci 2002; 47: Gullo L, Cavichi L, Tomassetti P, Spagnolo C, Freyrie A, D Addato M. Effects of ischemia on the human pancreas. Gastroenterology 1996; 11: Sakagami J, Kataoka K, Sogame Y, Usui N, Mitsuyoshi M. Ultrasonographic Splanchnic arterial flow measurement in severe acute pancreatitis. Pancreas. 2002; 24: Tsai K, Wang SS, Chen Ts, Kong CW, Chamg FY, Lee SD, Lu FJ. Oxidative Stress: an important phenomenon with pathogenic significance in the progression of acute pancreatitis. Gut 1998; 42: Curran FJM, Sattar N, Talwar D, Baxter JN, Imrie CW. Relation Ship of carotenoid and vitamins A and E with the acute inflammatory response in acute pancreatits. Br J Surg 2000; 87: Frossard JL, Saluja A, Bhagat L, Lee HS, Bhatia M, Hofbauer B, Steer ML. The role of intercellular adhesion molecule 1 and neutrophils in acute pancreatitis associated lung injury. Gastroenterology 1999; 116: Kaufmann P, Smolle KH, Brunner GA, Demel U, Tilz GP, Krejs Gj. Relation of serial measurements of plasma-soluble intercellular adhesion molecule-1 to gastroenterology 1999; 94: Frossard JL, Hadengue A, Pastor Catherine. New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans. Am. Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001;164: Saluda A.K, Steer ML. Pathophisiology of pancreatitis: role of cytokines and the other mediators of inflammation. Digestion 1999; 60:S1: Viedma JA, Pérez-Mateo M, Agullo J, Domínguez JE, Carballo F. Inflammatory response in the early prediction of severity in human acute pancreatitis. Gut 1994; 35: Mora A, Pérez-Mateo M, Viedma JA, Carballo F, Sanchez Paya J, Liras G. Activation of cellular immune response in acute pancreatitis Gut 1977; 40: Chen CC, Sun-Sang W, Lee FY, Chang FY, LEeeSD. Proinflammatory cytokines in early assessment of prognosis of acute pancreatitis. Am J. Gastroenterology 1999; 94: Bhatia M, Brady M, Shokuhi S, Christsmas S, Neoptolemos JP, Slavin J. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. J. Pathol 2000; 190: Frossard J.L, Saluja A, Bhagat L, Lee HS. Et al. The role of intracellular adhesion molecule 1 and neutrophils in acute pancreatitis and pancreatitis associated lung injury. Gastroenterology 1999; 116: Poch B, Gansauge F, Rau B, Wittel U, et al. The role of polymorphonuclear leukocytes and oxygenderived free radicals in experimental acute pancreatitis: mediators of local destruction and activators of inflammation. FEBS Lett 1999; 13: Rongione AJ, Kusske AM, Kwan K, et al. Interleukin 10 Reduces the Severity of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 1997; 112: Kaw M, Singh Sandeep. Serum lipase, C-reactive protein, and Interleukin-6 levels in ERCP-induced pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 54: Chen CH, Wang S, et al. Proinflammatory Cytokines in Early Assesment of the Prognosis of Acute Pancreatitis. Am. Journal of Gastroenterology 1999; 94: Malka D, Vasseur S. et al. Tumor Necrosis Factor? Triggers Antiapoptotic Mechanisms in Rat Pancreatic Cells Through Pancreatitis-Associated Protein I Activation. Gastroenterology 2000; 119: Mayer J, Rau B, Gansauge F, Beger HG. Inflammatory mediators in human acute pancreatitis: clinical and pathophysiological implications. Gut 2000;47: Chen CC, Wang SS, Lu RH, Chang FY, Lee SD. Serum interleukin 10 and interleukin 11 in patients with acute pancreatitis. Gut 1999; 45: Chen Chun-Chia, Wang Sun-Sang, Lee Fa-Yauth, Chang Full-Young, et al. Proinflammatory Cytokines in Early Assessment of The Prognosis of Acute Pancreatitis. Am. J. Gastroenterology. 1999; 94: Sebastiano P Di, Mola FF, et al. Expresión of interleukin 8 (IL-8) and Substance P in human Chronic Pancreatitis. Gut 2000; 47: Casey Larry. Inmunologic Response to Infection and its role in septic shock. Critical Care Clinics 2000; 16(2): Makhija R, Kingsnorth AN. Cytokine Storm in acute pancreatitis. J. Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: Norman J. The role of Cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J. Surg 1998; 175: Hirota M, NozawaF Okabe A, Shibata M et al. Relationship betweenplasma cytokine concentration and multiple organ failure in patients with acute pancreatitis. Pancreas 2000; 21: Viedma JA, Pérez-Mateo M, Dominguez JE, Carballo F. Role of Interleukin-6 in acute pancreatitis. Comparison with C reactive protein and phospholipase A. Gut 1992; 33: Berney T, Gasche Y, Robert J, Jenny A, Mensi N, Grau G, Vermeulen B, Morel P. Serum profile of interleukin 6, interleukin - 8 and interleukin 10 in patients with severe and mild acute pancreatitis. Pancreas 1999; 18: Kingsnorth AN. Platelet-activating factor. Scand J. Gastroenterol 1996; 31(suppl 219): Ryan CM, Schimidt J, Lewandrowski K, Comptom C, Rattner DW, Warshaw AL,Tompkins RG. Gut macromolecular permeability in pancreatitis correlates with severity of disease in rat. Gastroenterology 1993; 104: Juvonen PO, Alhava EM, Takala JA. Gut permeability patient with acute pancreatitis. Scand J. Gastroenterology 2000; 35: Soong CV, Lewis HG, Halliday I, Rowlands BJ. Intramucosal acidosis and the inflammatory response in acute pancreatitis. Am J. Gastroenterol 1999; 94: Juvonen PO, Alhav EM, Takala JA. Gastric tonometry in asssessing splanchnic tissue perfusion in acute pancreatitis. Scand J. Gastroenterology 2000; 35: Kazantsev GB, Hecht DW, Rao R et al. Plasmid labeling confirms bacterial translocation in pancreatitis. Am J. Surg 1994; 167: Pastor CM, Matthay MA, Frossard JL. Pancreatitis associated acute lung injury. Chest 2003; 124: Salome T, Tossi P, Palareti G, Tomassetti P, Migliori M, Guariento A, Saieva C, Raiti, Romboli M, Gullo L. Coagulative disorders in human acute pancreatitis; 26: Tenner S, Sica G, Hughes M, Noordhoek E, Feng S, Zinner M, Banks P. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997; 113: Compañy L, Sáez J, Martinez J, Aparicio JR, Laveda R, Griño P, Pérez Mateo M. Factors predicting mortality in seere acute pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: Pérez-Mateo M. Pronostico. En tratado de Páncreas Exocrino. Navarro S, Pérez Mateo M, Guarner Leds. JETC Ediciones Médicas. Barcelona 2002, Frossard JL, Moret P, Pastor C. Why Clinical trials might succeeed in acute pancreatitis when they failed in septic shock? J Pancreas 2003; 4: Para cualquier información o separata contactar a el: Dra. Torres Maria. Sección de Fisiopatología del Departamento de Medicina. Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado". Barquisimeto- Edo. Lara. Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

30 AO Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 DETERMINACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI EN LA PLACA DENTAL POR EL TEST DE LA UREASA EN PACIENTES DISPÉPTICOS Dres. *Parlapianno Donatella, * Villasmil Luis, *Casanova Gerardo. **Milano Mellise, *** Vázquez Libia, ***De Sousa Lilibeth, * Aguilera Elio, *Albarracín Zaida, * Caraballo Agustín, * Cammarata Francesco, *Velazco José, *Lantén Dinoira, * Gemmato Anna. Departamento de Microbiología. Facultad de Medicina y Farmacia. Universidad de los Andes, Mérida. Venezuela. *Servicio de Gastroenterología, **Servicio de Anatomía patológica. *** En la Unidad de Gastroenterología del Hospital Universitario de los Andes(I.A.H.U.L.A.) se realiza un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo, transversal con grupo de comparación para determinar la presencia del Helicobacter pylori (H. Pylori) en la placa dental por medio del test de la ureasa comparado con el cultivo del microorganismo, desde marzo hasta mayo del Resultados: se evalúan 147 pacientes que acuden voluntariamente al estudio, los cuáles 97(66%) presentan dispepsia (Casos) y 50(34%) sin dispepsia (Grupo de comparación), catalogándose en Grupo 1 y Grupo 2 respectivamente. El test de la ureasa en antro gástrico es positivo en 50(51,1%) pacientes del grupo 1 y 29(58%) pacientes del grupo 2. El test de la ureasa en la placa dental resulta positivo en el 99.3% (n=146) de los pacientes estudiados. Se compara el test de la ureasa en la placa dental con el cultivo de la misma, se encuentra que 146(99%) pacientes son test de la ureasa positivo, pero no hay aislamiento del H. pylori en la placa dental en ningún paciente. En cuanto a la correlación entre el test de la ureasa en la placa dental y el cultivo del H. pylori en antro gástrico se encuentra que en 74(50,3%) pacientes se aísla el microorganismo y resultan positivos para el test de la ureasa en la placa dental; De los 72(49%) pacientes que no se aísla el microorganismo en el antro gástrico resultan positivos para el test de la ureasa en la placa dental. No hay correlación estadísticamente significativa entre las pruebas. Conclusión: El test de la ureasa no es un método diagnóstico especifico para determinar la presencia del H. pylori en la placa dental. Palabras claves: Helicobacter pylori, Placa dental, Test de la ureasa, Cultivo. SUMMARY In the Gastroenterology Unit of the University Hospital of the Andes (I.A.H.U.L.A.) an epidemiologic, observational, descriptive, crosssectional study was made with a control group to determine the presence of Helicobacter pylori (H. Pylori) in the dental plate by means of the ureasa test compared with the culture of the microorganism, from March to May of the year Results: 147 patients are evaluated who show voluntarily to the study, 97 (66%) have dyspepsia and 50 (34%) do not (control group), catalogued as Group 1 and Group 2 respectively. The ureasa test in the gastric antrum is positive in 50 (51.1%) patient of group 1 and 29 (58%) patients from group 2. The ureasa test in the dental plate is positive in 99, 3% (n=146) of the studied patients. The ureasa test in the dental plate is compared to the culture, we found that 146 (99%) patients show positive to the ureasa test, but H. pylori can not be isolated in the dental plate of any of the patients. As to the correlation between the test of ureasa in the dental plate and the culture of H. pylori in the gastric antrum there were 74 (50.3%) patients in whom the microorganism was isolated and are positive for the ureasa test in the dental plate. Of the 72 (49%) patients from whom the microorganism was not isolated from the gastric antrum show positive for the ureasa test in the dental plate. There is no statistical significant correlation between the tests. Conclusion: The ureasa test is not a specific diagnosis method to determine the presence of H. pylori in the dental plate. Key words: Helicobacter pylori, Dental plate, Ureasa test, Culture. 179

31 Determinación del H.Pylori en Placa Dental Dra Parlapianno Donatella y Col De acuerdo a los estudios realizados a nivel mundial se ha identificado la placa dental como un segundo reservorio del Helicobacter pylori (H.pylori) y el primer reservorio extragástrico, lo cual conlleva a una alta sospecha de que éste sea el medio de transmisión oro-oral y muy probablemente de la reinfección en los pacientes que se les ha erradicado la bacteria. Sin embargo estas consideraciones son desconocidas en nuestro medio. Los estados andinos son conocidos por la alta incidencia de la infección por esta bacteria. Planteamos determinar la presencia del H.pylori en la placa dental para demostrar su presencia, por un método sencillo y de bajo costo como lo es el test de la ureasa, y corroborar ésta positividad en los pacientes dispépticos y asintomáticos con el cultivo del mismo y su correlación con la infección en la mucosa gástrica. En la Unidad de Gastroenterología del (I.A.H.U.L.A), se lleva a cabo un estudio tipo epidemiológico, observacional, descriptivo, transversal, con grupo de comparación con el fin de demostrar el H. pylori en la placa dental por medio del test de la ureasa y el cultivo. MATERIALES Y MÉTODOS Se incluyen 100 pacientes con dispepsia en forma consecutiva procedente de la ciudad de Mérida y sus áreas de influencia, que acuden a la consulta externa, y 50 pacientes sin dispepsia. Son 44 hombres y 103 mujeres cuyas edades están comprendidas entre los 15 y 85 años de edad, que no hubiesen recibido, inhibidores de la bomba de protones, antibióticos tales como: amoxicilina, metronidazol, claritromicina, furazolidona, tetraciclina; en un periodo de 4 semanas antes del inicio del estudio; así como antagonistas de los receptores de histamina, neutralizantes y citoprotectores dos semanas antes. Los datos se registran en un formato de recolección donde se incluye la identificación personal, procedencia, hábitos psicobiológicos (consumo de alcohol, tabaco, consumo de vegetales crudos), control odontológico, caries dental, hábitos higiénicos dentales. Se utiliza un equipo de video endoscopia digestiva marca Olympus modelo CV-100 con gastroscopio tipo GIF-130, 3 pinzas para biopsias gástrica tipo Multibite Microinvase la desinfección se realiza con Glutaraldehido al 2 % (Cidex ). El test de la ureasa es proporcionado por el Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes (U.L.A.). Mérida-Venezuela. La biopsia se conserva en formaldehído al 10%. La coloración utilizada para cada muestra es Hematoxilina-Eosina (H&E) y Giemsa modificado. Se utiliza medio de cultivo agar Belo Horizonte para la muestra de la placa dental y la biopsia gástrica. Se toman 3 muestras de la placa dental a nivel gingival de los molares (sexto y séptimo superiores e inferiores) mediante raspado de la superficie dentaria con cureta de Gracey, la cual se esparce sobre el test de la ureasa, medio de Chrisistensen, que consiste en un gel casero que contiene urea y un marcador de ph (rojo fenol), la fuerte actividad de la ureasa de H. pylori produce un cambio de color amarillo a rosado fucsia; las dos muestras restantes se introducen en Vacuntainer individuales estériles con 1cc de solución fisiológica para transportar de forma inmediata al Laboratorio de Microbiología de la Universidad de los Andes y colocar en medio de cultivo para siembra en dos medios: "Agar Belo Horizonte diferencial: BHI suplementado con 10% de sangre de caballo, suplemento nutritivo (Isovitalex), e indicador 2,3 difenil tetrazolium. "Agar Belo Horizonte selectivo diferencial: BHI suplementado con 10% de sangre de caballo, indicador 2,3 difenil tetrazolium y suplemento antibiótico ( Skirrow ) Posteriormente, se introducen en jarras de anaerobiosis con sistemas generadores CO2 (Gaspack o Campygen Oxoid ) y se llevaron a la estufa a una temperatura de 37 C durante 5-7 días. Las colonias sospechosas (pequeñas, de color dorado debido al indicador del medio) fueron identificadas como H. pylori por pruebas de ureasa, oxidasa, catalasa y coloración de Gram modificado para evaluar la morfología. Para control del estudio microbiológico se obtuvo una cepa de referencia del Instituto de Colección de Microorganismos de Venezuela. Posteriormente, previa anestesia local con Cifarcaina al 2% y sedación conciente con Midazolam se realiza gastroscopia a cada paciente, el diagnóstico de infección por H. pylori se establece obteniendo 3 muestras de la mucosa gástrica antral y fundica, cada vez que se toma el número de muestras para las biopsias, la pinza en uso, se limpia y desinfecta con Glutaraldehido al 2% por espacio de cinco minutos con la intención de eliminar la posibilidad de contaminación de las mismas, una vez concluida la gastroscopia, el endoscopio se limpia y desinfecta de acuerdo con las recomendaciones internacionales para la desinfección de equipos endoscópicos. Una muestra de la biopsia se utiliza para el test de la ureasa, ésta misma posteriormente, se introduce en un reservorio con Formaldehído al 10% para ser transportada al laboratorio de Anatomía patológica. Las dos muestras restantes tanto de antro como de fundus se introducen en tubos estériles de Eppendorff de 0,5 ml, respectivamente con 0,2 ml de Sol. 0,9 % para ser transportados de forma inmediata al Laboratorio de Microbiología y ser procesados para el cultivo del microorganismo. Cada uno de los contenedores de las muestras se identifica con un código específico para cada paciente y tipo de muestra, el patólogo examinador de la muestra de mucosa gástrica no conoce de los resultados del test de la ureasa previamente tomada. Las biopsias se colorean con H&E y Giemsa modificado. Con la coloración de Giemsa modificado se determina la presencia del H. pylori y de acuerdo a la densidad del mismo, en la muestra se clasifica en: ausente, escaso, moderado y abundante con respecto a la cantidad de bacilos espiralados. Los hallazgos histológicos observados por H&E son clasificados de acuerdo al sistema internacional de Sydney. Cultivo microbiológico de la muestra de la placa dental: Parte de la muestra de la placa dental se siembra pura y la otra parte de la muestra se le realiza un pre -tratamiento con 10?l de HCL (0.06 N) y 5?l de Urea (0.008 M) por 5 minutos a 37º C, para la eliminación de la flora habitual de cavidad oral. Se inoculan las muestras de biopsias gástricas en los medios descritos, en igual condiciones de incubación. Las variables categóricas se expresan como porcentajes y se comparan mediante Chi cuadrado ( 2) o test de Fisher además de coeficiente Gamma, tau-b de Kendall, tau-c de Kendall, Spearmam, Mante-Haenzel y Kappa. El nivel de significancia elegido fue de p< Se utilizó el programa estadístico SPSS versión

32 Determinación del H.Pylori en Placa Dental Dra Parlapianno Donatella y Col RESULTADOS El test de la ureasa para H. pylori en la placa dental resulta positivo en el 99.3% (n=149) de los pacientes estudiados. Dado estos resultados el análisis de la relación entre la colonización de la placa dental por H. pylori según el test de la ureasa con otras variables no es procedente desde el punto de vista estadístico en esta muestra de pacientes, la cual se caracteriza porque prácticamente todos son test de la ureasa positivos para H. pylori en la placa dental. (Figura 1) En la relación entre el test de la ureasa en la placa dental y el cultivo de la misma, se encuentra que 149(99%) pacientes son test de la ureasa positivo y no hay crecimiento del H. pylori en la placa dental en ningún paciente. Por lo cual no hay significancia estadística entre las pruebas. (Figura 2) En la correlación entre la presencia del H. pylori en la mucosa gástrica por el Gram y el test de la ureasa en la placa dental, encontramos que 78 (53,1%) pacientes se reporta la presencia del microorganismo y son positivos para el test de la ureasa en la placa dental; 68(46,3%) pacientes no se observa el microorganismo por el Gram pero se reportan positivos en el test de la ureasa en la placa dental. No hay correlación estadísticamente significativa para las pruebas diagnósticas. (Tabla 1). Tabla 1. Correlación entre el test de la ureasa en la placa dental y el Gram del antro gástrico en la población total. I.A.H.U.L.A Gram A Test de la ureasa en la placa dental. Positivo Negativo % Chi² Ks Kappa Positivo , Figura 1. Relación entre la colonización de H. pylori en la placa dental según el test de la ureasa y la presencia de dispepsia. I.A.H.U.L.A % Test de Ureasa Positivo Test de Ureasa Negativo Con Dispepsia Odss Ratio = 0,67; IC 95%= 0, Sin Dispepsia Figura 2. Relación entre el test de la ureasa en placa dental y el cultivo de la placa dental. I.A.H.U.L.A Negativo ,3 Total En la correlación entre el test de la ureasa en la placa dental y el cultivo del H. pylori en antro gástrico se encuentra que 74(50,3%) pacientes presentan crecimiento del microorganismo y positividad para el test de la ureasa en la placa dental; 1(1,2%) paciente hay crecimiento del microorganismo en el antro gástrico, sin embargo es el único paciente que no resulta positivo para el test de la ureasa en la placa dental. De los 72(49%) pacientes que no hubo crecimiento del microorganismo de igual manera resultaron positivos para el test de la ureasa en placa dental. No hay correlación estadísticamente significativa entre las pruebas. (Tabla 2). Tabla 2. Correlación del test de la ureasa en la placa dental y el cultivo del H. pylori en antro gástrico en la población total. I.A.H.U.L.A Cultivo A Test de la ureasa en la placa dental. Positivo Negativo % Chi² Ks Kappa Positivo , Negativo Total Cultivo positivo Cultivo negativo En la correlación entre el test de la ureasa en la placa dental y en el antro gástrico, se encuentra que son positivos para ambas muestras 74(50,3%) pacientes y 72 (49%) positivo en placa dental pero negativos en antro gástrico. Solo 1(1,7%) paciente resulta positivo para antro y negativo en la placa dental. No hay correlación estadísticamente significativa para ambas muestra. (Tabla 3). Tabla 3. Correlación entre el resultado del test de la ureasa en placa dental y el test de la ureasa en antro gástrico en la población total. I.A.H.U.L.A Test de la ureasa positivo. Test de la ureasa negativo TUA Test de la ureasa en la placa dental. Positivo Negativo % Chi² Ks Kappa Positivo , Negativo Total

33 Determinación del H.Pylori en Placa Dental Dra Parlapianno Donatella y Col En la correlación entre la presencia del microorganismo por medio del cultivo tanto en antro como en fundus gástrico, encontramos que hay crecimiento del H. pylori en 53 pacientes tanto en el antro como en el fundus, 22 pacientes son negativos para el antro pero positivos para el fundus; 11 pacientes son negativos para el fundus pero positivos para el antro y 61 pacientes son negativos en ambas porciones del estómago. Hay correlación estadísticamente significativa para la prueba en ambas porciones del estómago. (Tabla 4). Tabla 4. Correlación entre la presencia del H. pylori por medio del cultivo en antro y fundus gástrico en la población total. I.A.H.U.L.A Cultivo A Cultivo F. Positivo Negativo % Chi² Ks Kappa Positivo , Negativo ,5 Total DISCUSIÓN La presencia de H. pylori en la cavidad oral ha sido demostrada en numerosos estudios empleando técnicas de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR). Recientes estudios realizados por Berroterán y cols. en una población venezolana, detectaron la presencia de H. pylori en placa dental en un 37,5 % (usando PCR) y Umeda y cols. utilizando la misma técnica encontrando éste microorganismo en un 35%. Varios estudios recuperaron el H.pylori de cavidad oral mediante cultivo. El aislamiento microbiológico de muestras de biopsia gástrica constituye la regla de oro para la identificación de H. pylori. Aunque la bacteria es catalogada como de carácter fastidioso algunos autores manifiestan métodos sencillos para aislarla e identificarla fácilmente promoviendo que se incorpore el cultivo en la rutina bacteriológica. Numerosos investigadores han planteado el problema de aislamiento mediante cultivo de muestras procedentes de cavidad oral, debido a que esta puede poseer una baja cantidad de H. pylori los cuales no pueden ser detectados por el sobre crecimiento de abundantes poblaciones de microorganismos competitivos contaminantes También se ha atribuido como dificultad para el cultivo la existencia de H. pylori en forma cocoide la cual se especula sea una forma de resistencia capaz de soportar las condiciones adversas que encuentra en el medio ambiente y reversible a la forma espiral en el momento en que se vuelven a dar las condiciones óptimas. Numerosos intentos de cultivar la forma cocoide han fracasado, lo que han llevado a denominar a esta como "forma viable pero no cultivable de H. pylori, aunque en otros estudios por el contrario, estas formas son viables y fácilmente cultivables. Young y cols. Relacionaron la presencia del H. pylori por PCR, cultivo, y microscopía electrónica encontrando formas cocoides en la placa dental en su mayoría, lo cual fue difícil cultivarlos pero fueron observados rápidamente por microscopía electrónica. Kim cols. evaluaron por PCR, test de la ureasa, cultivo, Gram, la presencia de H. pylori en la placa dental y en la mucosa gástrica, encontrando solo 2(6,9%) pacientes con positividad. Siddig y cols. Realizaron un estudio descriptivo, en 52 pacientes con síntomas dispépticos, comparando la presencia del H. pylori en la placa dental y la mucosa gástrica, encontrando que el 80,76% presentaban positividad para el H. pylori por el test de la ureasa y 69,53% para la placa dental, concluyendo que la mayoría de los pacientes posiblemente tienen colonización de la placa dental, sin embargo no realizaron métodos diagnósticos comparativos para el test de la ureasa en placa dental. En nuestro estudio se realizó la misma comparación encontrando similares resultados, pero a diferencia del anterior, el nuestro comparó la positividad del test de la ureasa en placa dental con el cultivo de la misma, no encontrando positividad en ninguna de las muestras cultivadas. Esto nos llevo a pensar que pudiese haber un error en el procedimiento del cultivo, ya que se ha descrito la gran dificultad que existe para obtener el crecimiento de la bacteria, por lo cuál se llevo a cabo con la colonización del microorganismo ya aislado y preservado en el laboratorio de Microbiología de la Facultad de Farmacia, en una muestra aleatoria de la placa dental logrando el crecimiento del mismo. Por lo tanto podemos suponer ante estos resultados que las formas cocoides que son imposibles de cultivar sean las que colonizan nuestra población o que realmente no se encuentra en nuestro medio. Se debería realizar un nuevo estudio a futuro, comparando el cultivo de la placa dental con el PCR ya que es el Gold Standard para determinar su presencia en esta àrea. CONCLUSIÓN El test de la ureasa no es un método diagnóstico de primera línea para determinar la colonización en la placa dental del H. pylori. Deben realizarse estudios por PCR o microscopía electrónica para determinar la presencia del H. pylori en la placa dental. REFERENCIAS Desai HG,Gill HH, Shankararan K,Metha PR, Prabhu SR. A dental plaque: A permanent reservorio Helicobacter pylori? Scand J Gastroenterol 1991;26: Pytko-Polonczyk J, Konturek E, Bielanski W, Kaszmarczyk- Stachowska A. Oral cavity as permanent reservoir of Helicobacter pylori and potential source of reinfection. J Physiol Pharmacol 1996; 47: Thomas MD, Jiang C, Chi DS, Li CH, Ferguson DA. The role of the oral cavity in Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1997; 92: Bracho S. Estudio Comparativo con técnicas de aislamiento, identificación, preservación de H. pylori provenientes de biopsias gástricas. Trabajo de Grado. Facultad de Farmacia. Universidad de Los Andes Gemmato A. Relación entre infección por Helicobacter pylori y las lesiones preneoplasicas gástricas en pacientes de la Unidad de Gastroenterología del IAHULA. Trabajo de Grado. Unidad de Gastroenterología. Facultad de Medicina. Universidad de Los Andes Velazco JG. Estudio comparativo de cuatro inhibidores de bomba y dos antibióticos para la erradicación del Helicobacter pylori. Trabajo de Grado. Unidad de Gastroenterología. Facultad de Medicina. Universidad de Los Andes Villasmil LM. Niveles de selenio en sangre y en tejido gástrico de pacientes relacionados con la presencia o ausencia de Helicobacter pylori Trabajo de Ascenso para escalafón de Asociado. Universidad de los Andes Kullavanijaya, P., Thong, D., Nunthapisud, P., Suwangool, P., Chulalongkorn. An Análisis of Eigh Different Methods for the Diagnosis of Helicobacter pylori Infection in Thailand. Helicobacter 2003; 8 (4) : Skirrrow, M.B. Microbiología del Género Helicobacter. En: Lopez- Brea (Ed). Helicobacter pylori: Microbiología, Clínica y Tratamiento.1995 ( pp 23-31) Madrid España: Mosby /Doyma Libros. Guidelines for clinical application. Infection Control During Gastrointestinal Endoscopy. ASGE 1999; 49, 6: Michael F. Dixon, MD Internacional Workshop on the Histopathology of Gastritis. AJSP 1996;20: Song, Q., Zirnstein, G.W., Swaminathan, B., Gold,B.D. Pretreatment with Urea-Hydrochloric Acid Enhances the Isolation of Helicobacter pylori from Contaminated Specimens. J. Clinic. Microbiol. 2001;39: Glupczynnski, Y. Diagnóstico Microbiológico de la Infección por Helicobacter pylori. En: Lopez- Brea, (Ed) Helicobacter pylori: Microbiología, Clínica y Tratamiento.1995; ( pp 54-72) Madrid España: Mosby /Doyma Libros. Marascuilo, L. A. y Serlin, R. C. Statistical methods for the social and behavioral Sciences.1998 New York: W. H. Freeman and Company. Bickley J, Owen RJ, Fraser AG, Pounder RE. Evaluation of the polymerase chain reaction for detecting the urease C gene of Helicobacter pylori in gastric biopsy samples and dental plaque. J Med Microbiol 1993; 39: Berroteran A, Perrone M, Correnti M, Cavazza M, Tombazzi C, Goncalvez R,Lecuna V. Detection of Helicobacter pylori DNA in the oral cavity and gastroduodenal system of a Venezuelan population. J. Med Microbiol- 2002; l Umeda M., Kobashi H., Takeuchi Y., Hayashi J., Morotome-Hayashi Y., Yano K., Aoki A., Ohkusha T., Ishikawa I. High prevalence of Helicobacter pylori detected by PCR in the oral cavities of periodontitis patients. J. Periodontol. 2003; 74 (1): Campuzano F, S., Ramírez,I., Arguello, E.,Herrera,M. Aislamiento de Helicobacter pylori en placa dental. Trib. Med. 1996, 93 (4): Mattana CM, Vega AE, Flores G, De Domenicon AG, De Centorbi OV. Isolation of Helicobacter pylori from dental plaque. Rev Argent Microbiol.1998; 30:93-5. Glupczynnski, Y. Diagnóstico Microbiológico de la Infección por Helicobacter pylori. En: Lopez- Brea, (Ed) Helicobacter pylori: Microbiología, Clínica y Tratamiento.1995; ( pp 54-72) Madrid España: Mosby /Doyma Libros. Henández-Chavarria, Rivera, P. Experiencias en el cultivo de bacterias microaerofílicas Disponible en : Al-Hawaji Ballam L D., Mendall MA., Asante. M., Morris M, Strachan D P, Whincup P H., and Cook D G. Western blotting is useful in the salivary diagnosis of Helicobacter pylori infection. J Clin Pathol. 2003; 53: Nasrolahei M, Maleki I, Emadian O.Helicobacter pylori colonization in dental plaque and gastric infection. Rom J Gastroenterol ;12(4): Buh Bode, G., Mauch F, and P. Malfertheiner.. The coccoid forms of Helicobacter pylori. Criteria for their viability. Epidemiol. Infect. 1993; 111: Garcia, J.A.. Formas cocoides de Helicobacter pylori: Formas de muerte o Resistencia Disponible en: www. Helicobacterspain.com. Young,V: Wong, B. H. pylori eradication: does it prevent gastric cancer? Gastroenterology and Hepatology. 2003; 18 Supl 1, p A5-A6. Kim, N.,Lim,S., Lee,K., You,J., Kim,J., Lee,N.,Jung,HC., Somg,IS.,Kim, CY. Helicobacter pylori in dental plaque and Saliva. Korean J. Intern Med. 2000; 15 (3): Siddigh V, Trikha B, Vaiphei K.. Helicobacter pylori: evidence for spouse-to-spouse transmission. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14: Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Donatella Parlapianno, Servicio de Gastroenterología Facultad de Medicina y Farmacia. Universidad de los Andes, Mérida. Venezuela. Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

34 AO Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 ANÁLISIS INMUNOHISTOQUÍMICO DE P53, CERB-B2, EGFR Y PCNA EN CÁNCER GÁSTRICO Dres. Gutiérrez Yraima, Márquez Rita, Peraza Simón, Becker Juan Carlos, Romero Sandra, Calderón Mariali, Vivas Jorge, Castro Denny. Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal Dr. Luis Andersón, San Cristóbal, Estado Táchira-República Bolivariana de Venezuela. Diversas anormalidades genéticas han sido reportadas en el desarrollo del carcinoma gástrico. Este trabajo estudia la inmuno expresión de marcadores inmunohistoquímicos: p 53, C-erb-B2, PCNA y EGFR, en 65 casos (37 hombres y 28 mujeres) con edad promedio de 54.5 años con cáncer gástrico precoz y avanzado. Histológicamente de acuerdo a la clasificación Japonesa, 8 casos (12,3%), se reportaron como adenocarcinomas moderadamente diferenciados, 7 (10.8%) como adenocarcinomas poco diferenciados con patrón sólido, 8 (12,3%) adenocarcinomas pobremente diferenciados patrón no sólido, 1 (1,5%) adenocarcinoma papilar, 12 (18,5%) carcinomas con células en anillo de sello y 12 (18,5%) carcinomas mucinosos. Tres lesiones (4,6%) fueron clasificadas como otro tipo de tumores, específicamente linfoepiteliomas. Según la clasificación de Lauren 23 lesiones (35.4%) se reportaron como carcinomas de tipo intestinal, 27 (41,5%) como carcinomas difusos, 1 (1.5%) como carcinoma mixto y en 14 casos (21.5%) los tumores se consideraron como no clasificables. Observándose: 37 casos positivos para p53, 24 con expresión de EGFR, 33 con expresión c-erbb2, y 55 que expresaron PCNA. La expresión de genes supresores, de factores de crecimiento, así como la expresión de marcadores de proliferación celular en el cáncer gástrico, son frecuentes en tumores gástricos avanzados y precoces En este estudio no se encontró correlación entre la expresión de los marcadores inmunohistoquímicos y los estadios clínico-patológicos. Palabras Claves: Cáncer Gástrico, p53, c-erb B-2 PCNA, EGFR. SUMMARY Many genetic abnormalities have been reported in gastric cancer. We study the immunoexpression of p 53, Cerb B2, PCNA and EGFR in different types of gastric cancers. 65 cases (37 men and 25 women) with a rate of 54.5 years old with early and advanced gastric cancer from the records of our institute, 89.2% were advanced cases, 37cases positive to p53, 24 cases positive to EGFR and 55 cases positive to PCNA. Histological diagnosis was made according to the Japanese classification, 8 cases (12%) were moderately differentiated adenocarcinomas, 7(10.8%) poorly differentiated adenocarcinomas with a solid pattern type, 8(12.3%), poorly differentiated adenocarcinoma with a non solid pattern type 1(1.5%), papillary adenocarcinomas 12 (18.5%), signet-ring cell carcinoma and mucinous carcinoma 12 (18.5%). We also found 3(4.6%) lymphoepithelioma. According to Lauren's classification 23(35.4%) cases were intestinal type, 22(41.5%) cases diffuse type, 14(21.5%) not otherwise specified and 1 case mixed (intestinal and diffuse type). The expression of tumor Suppressors Genes, Growth Factors Genes and Proliferative Genes are frequently expressed in gastric cancer, but there are no correlations with clinical and pathological stages in this study. Key Words: Gastric Cancer, p53, c- erb B2, PCNA. 183

35 Análisis Inmunohistoquímico Dra Gutiérres Yraima y Col INTRODUCCIÓN Los carcinomas gástricos han sido divididos en dos subtipos histológicos: Carcinoma difuso y de tipo intestinal (1). La mayoría de los adenocarcinomas de tipo intestinal corresponden a adenocarcinomas tubulares de acuerdo a la clasificación de la World Health Organization (2). Este tipo de carcinoma gástrico se desarrolla en estrecha conexión con la atrofia y la metaplasia intestinal de la mucosa gástrica y es el subtipo mas frecuente en poblaciones de alto riesgo para cáncer de estómago (3,4). Importantes progresos en el análisis molecular de los cánceres humanos han revelado que los tumores se desarrollan siguiendo la ruta de alteraciones genéticas (multiestadios) en oncogenes y genes supresores de tumores. Diversas anormalidades genéticas han sido reportadas como protagonistas en el desarrollo del carcinoma gástrico (5). Las alteraciones del p53, un gen supresor de tumores ubicado en el brazo corto del cromosoma 17, son las más comúnmente observadas en varias neoplasias humanas. El producto del gen, una proteína de 53 KD, juega un papel regulador muy importante en el ciclo celular. Conocida como "el guardián del genoma", esta proteína detiene el ciclo celular cuando hay alteraciones del ADN e induce apoptosis en caso de no poder ser reparado el daño (6). Las proteínas p53 mutantes no logran la acción de frenar el ciclo celular o de inducir la apoptosis y son fácilmente detectadas por métodos inmunohistoquímicos por ser más estables que la proteína natural (7). La significancía clínica del gen p53 en la carcinogénesis gástrica sigue siendo tema de controversia. Para algunos investigadores la inmunoexpresión de p53 no es un evento usualmente observado en lesiones gástricas premalignas, mientras que suele encontrarse con mayor frecuencia a medida que progresa la lesión tumoral (8, 9,10), especialmente si se trata de carcinomas intestinales (11) y de carcinomas de localización cardial (12,13).. Una de las características principales del cáncer gástrico, al igual que otros tipos de tumores, es que sus células pueden expresar Factor de Crecimiento Epidérmico (EGE) Receptor del Factor de Crecimiento epidérmico (EGFR) y otros Factores de Crecimiento relacionados como el c-erb B2 simultáneamente, lo que permitira a las células neoplásicas poseer la habilidad de producir y responder a sus propios factores de crecimiento y poseer autonomía en la proliferación tumoral bajo un mecanismo autocrino y paracrino (14,15,16), La expresión de Factores de crecimiento como el EGFR y el c-erb B2 en cáncer gástrico ha sido relacionada significativamente a la profundidad de la invasión tumoral y a pobre sobrevida (17,18,19). Ha sido mencionado además, que estos factores son expresados casi exclusivamente en tumores gástricos de tipo intestinal (20,21). Estudios empleando marcadores de proliferación celular como el antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA) han revelado que este marcador se expresa mas frecuentemente en la mucosa gástrica infectada por Helicobacter pylori que en la mucosa no infectada por este microorganismo. La proliferación celular es un fenómeno de la carcinogenésis, una alta tasa de proliferación celular, produce errores de replicación que pueden no ser detectados y por lo tanto corregidos siendo, transmitidos a las nuevas generaciones de células (22). Algunos investigadores han observado que este fenómeno disminuye significativamente luego de erradicar la infección (23). Estos resultados indican que la tasa de proliferación del epitelio gástrico se incrementa en presencia del H. pylori y que esta bacteria ejerce efectos mutagénicos sobre el epitelio gástrico humano. Este efecto ha sido adjudicado a la bien conocida capacidad del Helicobacter pylori para producir amonio y estimular por tanto la replicación celular (24). Al evaluar la proliferación celular mediante la determinación de la expresión de antígenos como PCNA (empleando técnica de inmunohistoquímica) en las diferentes etapas de la carcinogénesis gástrica se ha encontrado que el índice de proliferación celular se incrementa progresivamente a medida que progresa la lesión hasta llegar al carcinoma, especialmente si se encuentra asociada infección por Helicobacter pylori (25). El Táchira, al igual que otras regiones montañosas de América Central y Sur -América tiene una alta tasa de cáncer gástrico. Hasta ahora, en nuestro medio, poco se conocía sobre las alteraciones genéticas en oncogenes, genes supresores de tumores y factores/receptores de crecimiento, y alteraciones en la proliferación celular, usualmente reportadas en el cáncer de estómago. En este trabajo se planteó como objetivo fundamental determinar la prevalencia de la expresión de marcadores inmunohistoquímicos, específicamente p53, c-erb B2 y Factor de Crecimiento Epidérmico y PCNA en cáncer gástrico, malignas de pacientes que habitan en una zona de alto riesgo para este tipo de neoplasia. Así mismo se planteó correlacionar la expresión de estos marcadores con parámetros clínico-patológicos, como también la expresión de mucinas (sialomucinas y sulfomucinas) 29. En tumores y áreas adyacentes al cáncer gástrico. MATERIALES Y MÉTODOS Pacientes: Se incluyeron en el estudio pacientes con cáncer gástrico, avanzados y precoces diagnosticados en el Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr. Luis Anderson" que habían sido sometidos a resección quirúrgica en el Hospital Central de San Cristóbal entre los años 2000 y Se empleó la clasificación histológica de carcinoma gástrico y los criterios que definen el cáncer gástrico publicados por la Sociedad Japonesa de Investigación de Cáncer gástrico (26). Así mismo, para los diagnósticos histológicos finales también fueron aplicados los criterios estipulados en la clasificación de Lauren (1). Dentro de esta última clasificación, los adenocarcinomas pobremente diferenciados (clasificación Japonesa) fueron finalmente considerados como lesiones de tipo difuso. Para el estadiaje de los tumores fue utilizado el Sistema de TNM adoptado por The American Jóint Comite on Cancer (AJCC) con redefinición del estadio de N en junto a La Unión Internacional Contra el Cáncer (27). Para la clasificación macroscópica en las lesiones de cánceres precoces y avanzados se utilizo la clasificación de la sociedad Japonesa de Investigación de Cáncer Gástrico (26). Material Histológico: Para la determinación de la expresión de los marcadores evaluados se emplearon cortes extraídos de los bloques de parafina obtenidos de los tumores primaros. Con coloración de hematoxilina y eosinas. El Helicobacter pylori se identifico utilizando la coloración de Giemsa 184

36 Análisis Inmunohistoquímico Dra Gutiérres Yraima y Col y la cuantificaciòn bacteriana, establecida empleando una escala de O a 3 puntos (O: Ausente, 1: Difícil de encontrar, 2: Fácil de encontrar, 3: Abundante). Esta escala ha sido utilizada previamente en varios estudios de investigación llevados a cabo en este Centro (42) Las determinaciones inmunohistoquímicas fueron realizadas empleando el método de Streptavidina-Biotina, basado en la aplicación consecutiva de anticuerpo primario policlonal, purificado por afinidad (DAKO: P53 M7OO1, antic-erb B2 AO 485, anti EGFR M7 001 v anti PCNA (DAKO MO879) anticuerpo secundario biotinilado, enzima conjugada de Streptavidina y de un cromógeno (DAB, DAKO). Una vez seleccionadas las muestras histológicas se realizaron secciones de 4 micras de tejido, las cuales fueron desparafinadas e hidratadas en sucesivos pasos de xilol, alcohol absoluto y alcohol al 95 %. La peroxidasa endógena fue bloqueada con Peróxido de Hidrógeno al 0,3 % en Metanol por 7 min. y equilibradas en baño de agua destilada por 25 minutos más. Para la recuperación de antígenos se utilizó una solución de Citrato buffer 10 mm, ph 6 (Antigen Unmasking Solution, Vector Laboratory, C.A.) 15º, seguida de dos baños de agua destilada y equilibrio en solución salina buffer fosfato (PBS), ph 7.5 por 5 min. Se empleó suero bloqueador de proteínas inespecíficas (DAKO, , Pittsburg, Pennsylvania) por 7 minutos y se incubó durante toda la noche con anticuerpo primario. Después de lavado con PBS se incubaron las secciones de tejido con anticuerpo secundario biotinilado multivalente (DAKO, LSAB) por 15 minutos: se lavó con buffer y se aplicó Streptavidina (DAKO LSAB) por 15 minutos. La actividad de la peroxidasa fue demostrada con diaminobenzidina (DAB, DAKO) aplicada por 15 minutos y lavadas con agua destilada por 2 minutos. Se contratiñó con hematoxilina. El método de Evaluación e inmunoexpresión Se consideró de la proteína p53 como la expresión del cromógeno a nivel del núcleo y la inmunoreactividad del EGRF fue establecida en el citoplasma. En los casos de inmunoexpresion para c-erb B2 la positividad fue considerada tanto en el citoplasma como en la membrana plasmática. La expresión de PCNA fue considerada en el núcleo y para su cuantificación fueron contados, en cada caso, 200 núcleos de células tumorales (28), Para este marcador fue calculado el índice de expresión como el porcentaje de núcleos neoplásicos positivos empleando la siguiente escala: Puntaje O: No expresión, Puntaje 1:1 %-30% de células positivas, Puntaje 2: de 31% a 60% de células positivas y Puntaje 3: más del 61% de células positivas para el marcador. La intensidad de cada uno de los marcadores fue evaluada cualitativamente (débil, moderada, e intensa). Se tomaron como controles positivos de las reacciones, tejidos conocidos previamente como positivos para cada uno de los marcadores y láminas con PBS (Thris-Buffer) como controles negativos, obtenidos del propio laboratorio de Inmunohistoquímica y Biología molecular de esta Institución. Los cortes histológicos fueron evaluados por los patólogos y se les aplico la técnica de HID (High Iron Diamine) con el fin de determinar la expresión de mucinas en las lesiones tumorales y de establecer la presencia de metaplasia intestinal en las áreas adyacentes al tumor. Esta última fue clasificada de acuerdo a. Filipe. Tipo 1: Células caliciformes secretoras de sialomucinas, Tipo II: Sialomucinas secretadas por células caliciformes y por células columnares y Tipo III: Sialomucinas y sulfomucinas independientemente de la presencia de sialomucinas y /o sulfomucinas en células caliciformes.(29). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos fueron procesados en una base de datos elaborada previamente en el programa. EPI INFO versión El análisis estadístico fue realizado empleando las pruebas de Chi cuadrado y Mantel-Haenszel con Corrección de Yates. Los valores obtenidos fueron considerados estadísticamente diferentes cuando el valor de P fue menor de 0,05. RESULTADOS En total fueron incluidos en el estudio 65 pacientes que habían sido intervenidos quirúrgicamente por cáncer gástrico, 37 hombres (56.9%) y 28 mujeres (43.1%) con edad promedio de 54.5 años +/- (rango: años) 13.5 DF. Los pacientes habían sido sometidos a gastrectomía subtotal en 46 casos (70.8%), gastrectomía total en 16 (24.6%) y a gastrectomía total + esofagectomia distal en 3 casos (4.6%). El 89.2% (58/65) de las lesiones correspondieron a tumores avanzados. La distribución según el tipo macroscópico de lesión puede verse en la Tabla N. 1. Tabla N.1. Tipo macroscópico de carcinoma gástrico Tipo de Lesión N(%) IIa IIc IIc+III IIa+IIc Borrmann Borrmann II Borrmann III Borrmann IV Borrmann V Total 1 (1.5) 2(3.1) 3 (4.6) 1(1.5) 1(1.5) 9(13.8) 43(66.2) 2(3.1) 3 (4.6) 65 (100) Los carcinomas estuvieron localizadas en el antro en 34 casos (52.3%), en cuerpo: 9 (13.8%), antro y cuerpo: 11 (16.9%) casos, ángulo: 2 casos (3.1%). funduscardias y unión esófago-gástrica: 4 casos (6.1%) y abarcando mas de dos segmentos gástricos: 5 casos (7.7%). Desde el punto de vista histológico de acuerdo a la clasificación Japonesa, 8 casos (12.3%) fueron reportados como adenocarcinomas tubulares bien diferenciados,(tb1) 13 (20%) como adenocarcinomas moderadamente diferenciados,(tb2). 7 (10.8%) como adenocarcinomas poco diferenciados con patrón sólido, 8 (12.3%) adenocarcinomas pobremente diferenciados patrón no sólido, 1(1.5%) adenocarcinoma papilar. 12 (18 5%) carcinomas en células en anillo de sello y 12 (18.5%) carcinomas mucinosos. Tres lesiones (4.6%) fueron clasificadas como otro tipo de tumores, específicamente linfoepiteliomas. Según la clasificación de Lauren 23 lesiones (35.4%) fueron reportadas como carcinomas de tipo intestinal, 27 (41,5%) como carcinomas difusos, 1 (1.5%) como carcinoma mixto y en 14 casos (21.5%) los tumores se consideraron como no clasificables. Fue posible establecer invasión a ganglios linfáticos y, por tanto el estadio final, solo en 56 de los 65 casos evaluados. Las determinaciones inmunohistoquímicas fueron realizadas en todos los casos. Los resultados de las mismas, para cada uno de los marcadores evaluados, pueden verse en la tabla N

37 Análisis Inmunohistoquímico Dra Gutiérres Yraima y Col Tabla N. 2. Resultados de las inmunoexpresión. En los casos de cáncer gástrico Marcador N. % p EGFR + - c-erbb2 + - PCNA + - N = numero de casos. La intensidad de cada uno de las inmunotinciones puede verse detalladamente en la Tabla N.3 Tabla N. 3. Intensidad de los inmunoexpresión establecida para cada uno de los marcadores estudiados. Marcador Intensidad (%) Leve Moderada Intensa p53 EGFR c-erbb2 PCNA 16(43.2) 10(41.7) 16(48.5) 16(29.1) (21.6) 9(37.5) 10(30.3) 9(16.4) (35.1) 5(20.8) 7(21.2) 30(54.5) En los 55 casos positivos para PCNA la inmunoexpresión alcanzó score de 1 en 15 casos (23.1%), score 2 en 18 (27.7%) y score 3 en 22 pacientes (33.8%). Estos puntajes no fueron estadísticamente diferente cuando los mismos fueron analizados de acuerdo al sexo, localización del tumor, tipo de lesión, invasión a la pared, invasión a ganglios, estadio tumoral, invasión vascular y neural y estatus del helicobacter pylori (p> 0.05) Fue posible identificar el Helicobacter pylori en el 38.5% (25 de 65) de los casos estudiados, localizado en 9 pacientes (36%), en la mucosa. advacente al área tumoral y en 16 casos (64%) en tejido neoplásico. La distribución del helicobacter pylori fue la siguiente: Difícil de encontrar: 8 pacientes (32%), fácil de encontrar: 14 (56%), abundante cantidad en 3 casos (12%). El status del Helicobacter pylori no fue significativamente diferente según el tipo histológico de tumor (clasificación de Lauren) (p=0.552). No se encontró diferencia estadísticamente significativa cuando se analizó la expresión de los marcadores de acuerdo al sexo (p > de 0.05) ni de acuerdo al tipo histológico de tumor (p> de 0.05). De igual modo no se observó asociación entre los resultados de las inmunotinciones de algunos de los marcadores evaluados y el resto de las variables clínico-patológicas (tipo de lesión, invasión a la pared, invasión de ganglios, invasión vascular, invasión neural, estadio. Estos resultados son expuestos en la tabla número 4. TABLA N 4 INMUNONOEXPRESION DE MARCADORES INMUNOHISTOQUIMICOS EN CANCER GASTRICO VARIABLES CLINICOS p53 EGFR CERB 2 PCNA PATOLOGICAS + - VALOR P + - VALOR P + - VALOR P + - VALOR P PRECOZ ,638 AVANZADO ,638 INVASION A LA PARED T ,924 T ,924 T ,924 T ,924 INVASION DE GANGLIOS N O , ,606 N , ,606 N , ,606 INVASION VASCULAR POSITIVA , ,442 NEGATIVA , ,442 INVASION NEURAL POSITIVA , ,975 NEGATIVA , ,975 ESTADIO IA , ,514 IB , ,514 I I , ,514 I I I A , ,514 I I I B , ,514 IV , ,514 (+) = Positivo (-) = Negativo El score de PCNA determinado en áreas de tumor no fue estadísticamente significativo cuando el mismo fue analizado de acuerdo al sexo, localización del tumor, invasión a la pared. Se encontró asociación significativa en la expresión de p53 y el resto de los marcadores evaluados (p< 0.05). De igual modo la expresión de c-erb B2 estuvo significativamente relacionada a la expresión de EGFR (p=0.0062) y la de PCNA (p=0.043). No hubo relación entre la expresión de EGFR y PCNA (p-0.300). En 35 de los 65 casos estudiados, pudo identificarse metaplasia intestinal en las áreas adyacentes al tumor. El HID-AB evidenció que se trataba de metaplasia tipo I en 20 casos (57.1%), tipo II 3 (8.6%) y tipo III en 12 casos (34.3%). Debe mencionarse que la metaplasia intestinal fue significativamente más frecuente en tumores de tipo intestinal (p=0.013). En 31 de estos 35 casos fue posible la evaluación inmunohistoquímica encontrándose en las áreas de metaplasia positividad para p53, EGFR, c-erb B2 y PCNA en 7 (22,6%), 8(25.8%), 9(29%) y 18 (58.1%) casos respectivamente. Estos resultados fueron estadísticamente diferentes a los resultados de las inmunoexpresiones de p53, c-erb B2 y PCNA en áreas de tumor (p=0.0015, p=0.04, p=0.0043). En ningún caso, la expresión de marcadores inmunohistoquímicos en la metaplasia intestinal estuvo relacionada con el estatus del Helicobacter pylori (p> 0,05). Cuando se trataba de cortes con tumor mostró inmunoexpresión para PCNA comparado con las áreas de metaplasia que se expresaron con este marcador, los puntajes alcanzados en cada caso no fueron estadísticamente diferentes (p>0.05). Finalmente, 12 de los 65 tumores estudiados (18.5%) tuvieron expresión de sialomucinas, 1 (15.5%), 19 (29.2%) expresaron ambos tipos de mucinas y 33 (50.89/o) fueron negativos para mucinas. Según la clasificación de Lauren, la expresión de sialosulfomucinas resultó significativamente más frecuente en los tumores de tipo difuso y en tumores considerados como muconodulares (p= 0.040). Iguales resultados fueron obtenidos cuando se empleó para el análisis la clasificación Japonesa (p=0.013). 186

38 Análisis Inmunohistoquímico Dra Gutiérres Yraima y Col DISCUSIÓN Muchas anormalidades genéticas han sido descritas en los cánceres gástricos. De acuerdo a las observaciones de dichas alteraciones genéticas de oncogenes y genes supresores de tumores, el papel de estos genes puede diferir entre la histogénesis y el desarrollo del carcinoma. Las alteraciones en el gen p 53, clásico gen supresor de tumores, ha sido reportado como un evento que ocurre en los estadios iniciales del carcinoma de tipo intestinal y, contrariamente, en las etapas tardías de los carcinomas difusos (30, 31,32). Por otra parte, algunos autores han encontrado que mutaciones en el p53, determinadas inmunohistoquímicamente, pueden estar asociadas al compromiso de ganglios linfáticos y al estadio tumoral (13), mientras que otros investigadores no han encontrado correlación entre la expresión de p53 y variables clínico-patológicas como edad, sexo, localización y tamaño del tumor, profundidad de la invasión, compromiso de ganglios y metástasis. Pese a lo expuesto, el p53 ha sido significativamente asociado a menor tiempo de sobrevida y puede ser considerado como un eficaz indicador de mal pronóstico, especialmente en los carcinomas de tipo intestinal (10, 33,34). En estudios previos realizados en este Centro sobre la expresión de p53 en la carcinogénesis gástrica, al evaluar 18 cánceres precoces y 19 avanzados, no se encontró asociación entre la inmunoexpresión de este marcador y las variables evaluadas (sexo, tipo histológico, metástasis a ganglios o a órganos distantes v estatus del Helicobacter pylori) (35). En esta serie, primera investigación en nuestro medio que comprende la determinación de alteraciones en varios genes en el carcinoma gástrico, se encontró que la mayoría fueron positivos para p53 (56.9%), proporción de inmunoexpresión semejante a la reportada en otras series (36). Así mismo, similar a lo reportado en la experiencia previa antes mencionada, los resultados obtenidos para p53 en esta investigación, no estuvieron relacionados a ninguna de las variables consideradas para el análisis (sexo, tipo de lesión, invasión a la pared, compromiso de ganglios linfáticos, invasión vascular, invasión neural, estadio tumoral y estatus del Helicobacter pylori). Por otra parte, la inmunoexpresión de P>53 ocurrió en proporciones similares en cánceres considerados como de tipo intestinal y en canceres difusos. La expresión simultanea, en las células del cáncer gástrico, de Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) Receptor del Factor de Crecimiento epidérmico (EGFR) y otros Factores de Crecimiento relacionados como el c-erbb2,, permitiría al tejido neoplásico poseer la habilidad de producir y responder a sus propios factores de crecimiento y poseer autonomía en la proliferación tumoral bajo un mecanismo autocrino y paracrino (14,15,16). La expresión de Factores de crecimiento pertenecientes a la familia de Factores de crecimiento epidérmico como el EGFR y el c-erb B2 en cáncer gástrico ha sido correlacionada con la profundidad de la invasión tumoral y a pobre sobrevida (17,37). El c-erb B2 por ejemplo, codifica para una proteína llamada Pl85 a la cual se le han adjudicado funciones en la progresión del tumor, especialmente como promotor de la capacidad invasiva de las células neoplásicas (18). La expresión de c-erb B2 ha sido evaluada conjuntamente con la expresión de EGFR y se ha encontrado que ambos pueden ser significativamente más frecuentes en cánceres submucosales que en cánceres limitados a. la mucosa (19). Por otra parte han sido establecidas diferencias en la expresión del c-erb B-2 en los carcinomas gástricos si se consideran los diferentes tipos histológicos. Las investigaciones llevadas a cabo tanto en los carcinomas gástricos de tipo intestinal como en carcinomas difusos, según la clasificación de Lauren (1), han reportado que la expresión de c-erb-b2 ocurre en mayor proporción, e incluso selectivamente, en carcinomas de tipo intestinal (20, 21, 37,38). Al igual que lo observado para P53, en nuestra serie, la inmunopositividad de estos dos tipos de marcadores tumorales no estuvo relacionada a ninguno de los parámetros de invasión tumoral considerados ni al tipo histológico de tumor Así mismo, tampoco estuvo relacionada a la presencia o ausencia del Helicobacter pylori. Mediante la determinación de la inmunoexpresión de antígenos de proliferación celular como el PCNA en las diferentes etapas de la carcinogénesis gástrica se ha podido establecer que el índice de proliferación celular se incrementa progresivamente a medida que progresa la lesión hasta llegar al carcinoma, especialmente si se encuentra asociada infección por Helicobacter pvlori 25). Ha sido descrito por ejemplo, que el PCNA puede ser observado en el l 8.9% de los casos de gastritis atrófica, en el 40 % de la displasia hasta alcanzar un 72.4 % de los casos de cáncer gástrico avanzado (31). Estudios realizados con el objetivo de evaluar el valor pronóstico de marcadores de proliferación celular como el PCNA y de factores de crecimiento tumoral como el EGFR han mostrado que la expresión conjunta de estos marcadores puede indicar pobre pronóstico con menor tiempo de sobrevida (39). En nuestros pacientes, la inmunopositividad del PCNA ocurrió como un evento aparentemente independiente del estadio tumoral y del resto de las variables consideradas en el análisis incluyendo al Helicobacter pylori. El escore de inmunotinción de este marcador tampoco fue estadísticamente diferente en los diferentes estadios de tumor. Gran parte de las investigaciones sobre las alteraciones moleculares de las lesiones gástricas premalignas y de los carcinomas gástricos sugieren que estas alteraciones pueden ser observadas cada vez en mayor frecuencia a medida que progresa la cascada carcinogenética. En una investigación previa realizada en nuestro Centro en la cual se determinó la prevalencia de la expresión de marcadores tumorales en lesiones gástricas premalignas, se encontró que una importante proporción de las metaplasias intestinales evaluadas fueron positivas para P53, c-erb B2 y EGFR (40). En esta serie, aún cuando no era el objetivo principal de la investigación pudo evaluarse la expresión de los marcadores en áreas de metaplasia, observándose que la positividad fue significativamente menor a la observada en las áreas del tumor. En nuestra región, conocida como de alto riesgo para cáncer gástrico con una importante proporción de individuos con lesiones gástricas premalignas (41,42), en donde la mayor proporción de tumores debería ser de tipo intestinal, tal y como se describe en la literatura mundial 3,4), encontramos sorpresivamente que una parte importante de los tumores incluidos en esta investigación correspondieron a carcinomas de tipo difuso y a carcinomas no clasificables dentro de los parámetros establecidos por Lauren (1). Algunos investigadores exponen, que la proporción de adenocarcinomas que contienen mucinas gástricas se ha incrementado en el tiempo y que estos tumores tienen la tendencia a desarrollarse en glándulas fúndicas y muestran metaplasia intestinal infrecuentemente. Contrario a este hecho se describe que en cánceres gástricos avanza- 187

39 Análisis Inmunohistoquímico Dra Gutiérres Yraima y Col dos, la tasa de carcinomas bien diferenciados ha disminuido (43). Esto sugiere que el adenocarcinoma tubular con mucinas de tipo gástrico cambia a adenocarcinoma pobremente diferenciado a medida que progresa el tumor. Adicionalmente a lo antes expuesto, algunos tumores se originan como de tipo intestinal y posteriormente adquieren histología de tipo mixto durante la progresión neoplásica. En estas últimas lesiones ambos tipos de alteraciones moleculares, como el p53, inestabilidad de microsatélites y E -cadherina, suelen coexistir. (43,44,45). Estas consideraciones podrían explicar, al menos en parte, la alta proporción de carcinomas difusos y la expresión por parte de los mismos de marcadores tumorales (como el p53 y c-erb B2, por ejemplo) y de mucinas que indican fenotipo intestinal observados en esta serie, descritos como eventos poco comunes en los carcinomas difusos. Esta "desdiferenciación", como podría llamársele, de los tumores gástricos podría considerarse entonces como un tipo de evolución relativamente frecuente dentro del comportamiento biológico de los carcinomas gástricos intestinales, en zonas de alto riesgo para este tipo de neoplasias como la nuestra. Finalmente, podríamos concluir que en nuestra región una importante proporción de los carcinomas gástricos avanzados corresponden a tumores clasificados como difusos según la clasificación de Lauren. Dichas lesiones sin embargo, podrían corresponder a lesiones originadas de tumores avanzados que inicialmente son de fenotipo intestinal y que sufren desdiferenciación. La expresión de genes supresores de tumores (como el p53), de Factores de crecimiento y otros factores de crecimiento relacionados, así como la expresión de marcadores de proliferación celular en general en el cáncer gástrico, resultan ser eventos frecuentes en tumores gástricos avanzados y precoces. No obstante, no parecen ser eficientes indicadores de invasión ni de estadio tumoral. Dado los resultados, surge la necesidad de establecer cual es la verdadera histogénesis de los carcinomas gástricos, tarea que podría llevarse a cabo mediante la determinación inmunohistoquímica de mucinas. Por otra parte, es imperativo continuar en la búsqueda de marcadores pronósticos eficientes que puedan ser analizados de acuerdo a la sobrevida y a la sobrevida libre de enfermedad de los pacientes que padecen este tipo de neoplasia gastrointestinal. BIBLIOGRAFÍA 1.Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: Diffuse and socalled intestinaltype carcinoma, Acta Pathol Microbiol Scand 64:31-49, )Qota K, Sobin LH. Histological typing of gastric and esophageal tumors. International histological classification of tumours. No, 18, Geneva WHO, )Nakamura K, Sugano H, Takagi K. Carcinoma of stomach: Its histogénesis and histological appearance. Gann59: , )Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res 1988; 48: )Tahara E, Genetic alterations in human gastrointestinal cancers. Cancer (Suppl) 75: )Lane DP. P-53, Guardian del Genome. Nature 1992:358: )Levine A et al. The P-53 tumour suppressor gene. Nature 1991;351:453 8)Mj Brito, MI Filipe. Expresión of p53 in early (Ti) gastric carcinoma and precancerous adjacent mucosa. Gut Vol 35: , )Craanen ME, Blok P, Dekker W, Offerhaus GJ, Tytgat UN. Chronology of p53 protein accumulation in gastric carcinogenesis. Gut 1995;36(6): )Kubicka S, Claas C, et al. P53 mutation pattern and expression of c-erb B2 and c-met in gastric cancer: relation to hystological subtypes, Helicobacter pylori infection, and prognosis. Dig Dis Sci-01 Jan-2002,47(1): )Ranzani GN, Luinetti O, et al. P53 gene mutations and protein nuclear accumulation are early events in intestinal type gastric cancer but late events in diffuse type. Cancer Epidemiology Biomarkers Prev Apr-May;4(3): )Rugge M, Shiao YH et al. The p53 gene in patients under the age 40 with gastric cancer: mutation rates are low but are associated with a cardial location. Mol Pathol 0l Aug-2000, 53(4): )Sanz - Ortega J, Steinberg SM, et al. Comparative study of tumor angiogenesis and immunohistochemitry for p53, c-erb B2 and EGFR as prognostic factors in gastric cancer. Histol Histopathology, 01 Apri-2000, 15(2): )14)Kazuo Sugiyaina, Yutaka Yonemura, ltsuo Miyazaki. Immunohistochemical Study of Epidermal Growth Factor and Epidermal Growth Factor Receptor in Gastric Carcinoma. Cancer 63: , )Hunter T. Cooperation between oncogenes. Cell 64, )Cross M, Dexter T M. Growth factors in development, transformation and tumorogenesis. Cell 64, , )Ross JS Et al. The Her-2/neu oncogene in tumors of the Gastrointestinal Tract. Cancer Invest, 19(5): , )Allgayer II, Babic R et al. c-erb B2 is of independent prognostic relevance in gastric cancer and is associated with the expression of tumor-associated protease systems. J Clin Oncol. Jun 2000; 18(11 ): )Aoyagi K Kohfuji K. et al, Evaluation of the epidermal growth factor receptor (EGFR) and c- erb B2 in superspreading-type arid penetrating-type gastric carcinoma. Kurume Med J. Jan 2001; 48(3): )Ougolkov A. Altered Expression of Beta-Catenin arid c-erb B-2 in Early Gastric Cancer. J Exp Clin Cancer, 2.000:19(3): )Dursun A, Poyraz A, Cetik B, Akkol G. Expression of c-erbb-2 oncoprotein in gastric carcinoma:: correlation eith histopathologic characteristic and analysis of Ki-67. Pathol Oncol Res 1999;5(2): )Correa P. Human gastric carcinogenesis: A multistep and multifactorial process First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention Cancer Res 1992; 52: )Brenes E, Correa P, et al. Helicobacter pylori causes hyperprotiferation of gastric epithelium. Pre-and post-eradication indices of proliferating cell nuclear antigen (PCNA). Am J Gastroenterology 1.993:88: )Tsujii M, Kawano S et al. Ammonia, a possible promoter in Helicobacter pylori related gastric carcinogenesis. Cancer Lett 1.992;65: )Zhong Zhang, Yuan Yuan, et al. Apoptosis, proliferation and P53 gene expression of H. pylori associated gastric epithelial lesions. World J. Gastroenterology, 2001:7(6): )Japanese Classification of Gastric Carcinoma. Japanese Research Society for Gastric Cancer. First English Edition. Kanehara y Co., LTD., Tokyo )Sobin LR, Fleming ID. TNM Classification of Malignant Tumors, Fifth edition (1997). Union Internationale Contre le Cancer and the American Joint Committee on Cancer 1997 Nov 1; 80(9): )Linden MD, Torres FX et al. Clinical application of morphologic and immunochemical assessment of cell proliferation. Am J Clin Pathology, : )Filipe MI, Muñoz N, Matko I et al. intestinal Metaplasia Types and the Risk of Gastric cancer: A Cohort Study in Slovenia.. Int. J. Cancer 1.994; 57: )Lui XP, Tsushimi K et al, Expression of P53 protein as a prognostic indicator of reduced survival time in diffuse type gastric carcinoma. Pathol int 2001 Jun, 51(6): )Xu A, Li 5, Liu J, Correlation between apoptosis and proliferation in gastric-pre carcinoma. Zhongliua Yi Xue ZA Zhi 01 Mar 1999, 79(3): )Sugay T, Nakamura S. Role of DNA aneuploidy, over expression of P53 gene product and cellular proliferation in the progression of gastric cancer. Cytometry 15 Jun 1.999,38(3) )Roviello F, Marrelli D et al. P53 accumulation is prognostic factor in intestinal type gastrinoma but not in diffuse type. Ann Surg Oncol 01 Dec 1.999, 6 (8): )Ikeguchi M, Saito H et al. Mutated P53 protein expression and proliferative activity in advanced gastric cancer. Hepatogastroenterology 1999 Jul-Aug, 46(28): )Carreño Luz y Col. P53 en la Carcinogénesis Gástrica. Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr. Luis Anderson".(No publicado. Datos aportados por el Autor) 36)Wang J. Helicobacter pylori Infection and Oncogene Expression in Gastric Carcinoma and its Precursor Lesions. Dig. Dis. Sci. 2002;47 (1): )Nakajima M. The prognostic significance of amplification and overexpression of c-met and c- erb B-2 inhuman gastric carcinoma. Cancer; 85(9): )Polkowski W et al. Prognostic Value of Lauren Classification and c-erb B 2 Oncogene Overexpression in adenocarcinoma of esophagus and Gastroesophageal Junction. Ann Surg. Oncol. 1999, 6(3): )Jorlic N, Kovac K et al. Epidermal growth factor receptor expressions correlate with tumor cell prolileration and prognosis in gastric cancer. Anticancer Res 1997 Sep-Oct, 17(59) )Márquez R, Gutierrez Y. Peraza S, Castro D et al. Marcadores inmunohistoquímicos en lesiones gástricas premalignas. Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr. Luis Anderson". (No publicado. Datos aportados por el Autor) 41)Peraza S, Castro D, Oliver WE, el al. Investigación histológica del Helicobacter pylori en 265 biopsias gástricas consecutivas. GEN 1.991:45: )Mufios N, Kato I et al. Prevalence of Precancerous Lesions of Stomach in Venezuela. Cancer Epidemiology, Biomarkers arid Prevention, 1996;5: )Tsuji N, Ishiguro S et al. Time Trends for small gastric cancer in Japan. Gastric Cancer 2000 Dec 27, 3(3): )Ruschoff J, Mehringer S et al. Correlation between histological and molecular mechanism of carcinogenesis in stomach cancer, Verh Dtsch Ges Pathol 01 Jan : )Fiocca It, Luinelti O et al. Molecular mechanism involved in the pathogenesis of gastric carcinoma: Interactions between genetics alterations, cellular phenotype and cancer histotype. Hepatogastroenterology 2001 Nov-Dec, 48 (42): Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Yraima Gutiérrez, Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal Dr. Luis Andersón, San Cristóbal, Estado Táchira-República Bolivariana de Venezuela. Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

40 AO Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 EVALUACIÓN DE LOS ESTADOS DE HIPERTROMBICIDAD EN LA ENFERMEDAD CELÍACA DEL ADULTO Dres. Olano Gossweiler Carolina *, Trucco Aguirre Elena*, Gabús Bagnulo Raúl **, Maidana Luis **, Zeballos Zas Elbio Juan *. * Clínica de Gastroenterología de la Facultad de Medicina Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay. ** Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay. Resumen La Enfermedad Celíaca es una enteropatía que afecta el Intestino delgado, que se produce en individuos genéticamente predispuestos y es precipitada por la ingesta de gluten. Debido al compromiso enterocitario que en ella se observa puede producirse déficit de Vitamina K. Éste participa en la falta de inhibición de la coagulación, a través de las Proteínas C y S, generando estados de hipertrombicidad. Con el objetivo de determinar el riego de estos estados de hipertrombicidad, se estudiaron 20 pacientes celíacos adultos (>14 años), 15 mujeres y 5 hombres, con edades comprendidas entre 15 y 51 años. En 6 pacientes (30%) el tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico era menor a un año y en 14 pacientes (70%) era mayor de un año. Once pacientes no cumplían dieta sin gluten (55%) y 9 (45%) la cumplían estrictamente. Dos pacientes presentaban clínica de trastornos de la crasis, uno con trombosis venosa portal y otro con sangrados. Se realizó la titulación de Proteína C, Proteína S y Antitrombina III observando un descenso de la Proteína C en 11 pacientes (55%), de ellos 4 tenían déficit severo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes que cumplían o no la dieta así como tampoco en relación al tiempo de evolución desde el diagnóstico, en ninguna de las serinproteasas tituladas. Se concluye que serán necesarios futuros estudios, para establecer si se trata de un elemento más secundario a la malabsorción, o de una nueva asociación lesional. SUMMARY Celiac disease (CD) is an enteropathy affecting the small intestine in genetically predisposed children and adults, precipitated by the ingestion of gluten-containing foods. Due to the villous atrophy there could be a lack of vitamin K. This deficiency produces prothrombotic disorders due to the reduction in Vitamin K dependant protein C and S levels. With the aim of studying this prothrombotic disorders we analyzed 20 adult with CD, 15 females and 5 males, age range ys. Six individuals (30%) were diagnosed not more than one year before, and 14 individuals (70%) more than one year before. Eleven patients did not keep a gluten free diet and nine of them kept a strict gluten free diet. Two patients had thrombotic disorders, one of them with portal vein thrombosis and the other with bleeding. Protein C, Protein S and antithrombin III levels were determined. A reduction in Protein C level was found in eleven patients (55%). In four of them the reduction was severe. The results were not statistically significative for none of the serinproteasas tested. The literature search show few papers describing the association between CD and thrombosis, without any definite conclusion in relation to the etiology. The lack of similar studies made not possible to compare this study with others. It was concluded that more studies are needed to know if the prothrombotic disorders are due to malabsorption or to another related disease. 189

41 Evaluación de los Estados de Hipertrombicidad Dra Olano Carolina y Col INTRODUCCIÓN La Enfermedad Celíaca (EC), es una enteropatía que afecta principalmente al Intestino delgado, que se produce en individuos genéticamente predispuestos y es precipitada por la ingesta de alimentos que contienen gluten (proteína contenida en trigo, cebada y centeno) (1) Con una prevalencia aproximada en adultos para la región de 147 cada nacidos vivos (extrapolada de datos obtenidos en Argentina), se la considera un modelo de enfermedad autoinmune, presentando predisposición genética, un estimulador exógeno (gluten) y un autoanticuerpo (Ac tts). (2)(3)(4)(5)(6)(7)(8). El diagnóstico de la EC está basado en la positividad de anticuerpos antigliadina (muy sensible pero poco específico), antiendomisio y antitransglutaminasa tisular en pacientes con alteraciones características en la biopsia de intestino delgado (BID). Todas estas alteraciones revertirán con la dieta sin gluten (1)(9)(10)(11)(12)(13)(14). Debido a este compromiso enterocitario, se puede producir un cuadro de malabsorción de carbohidratos, proteínas, grasas y vitaminas liposolubles, dentro de las cuales, el de Vitamina K puede producir hipocoagulación sanguínea por falta de carboxilación de los factores VII, IX, X y de la protrombina, manifestándose clínicamente por sangrados cutáneos, mucosos y viscerales. Sin embargo, este déficit de Vitamina K también participa a través de la Proteína C en la inhibición de la coagulación generando estados de hipercoagulabilidad Se distinguen formas primarias, producto de una anomalía generalmente congénita de una determinada proteína del sistema hemostático. En las formas secundarias el riesgo trombótico está definido por una enfermedad de base, como por ejemplo neoplasia, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, síndrome nefrótico, obesidad, etc. (15) Existen inhibidores fisiológicos de la coagulación que neutralizan los factores activados evitando que el proceso no rebase la zona lesionada, ellos son la Antritrombina I, Antitrombina II y Antitrombina III (AT III) que es el inhibidor fisiológico más importante, habiendo despertado gran atención ya que los individuos que carecen de ella presentan especial predisposición a la trombosis venosa. (16) La Proteína C es una glicoproteína, Vitamina K dependiente, de peso molecular de daltons con marcada similitud estructural con los factores II,VII,IX y X que una vez activada desarrolla su acción anticoagulante por proteólisis parcial de los cofactores 5a y 8a que resultan inactivados, necesitando superficies fosfolipídicas (membranas celulares o plaquetarias) y de un cofactor que es la Proteína S la cual también es Vitamina K dependiente. (17) El objetivo de este trabajo es la determinación de valores de Proteína C, S y AT III en pacientes celíacos adultos en busca de estados trombofílicos. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo donde se incluyeron 20 pacientes adultos (mayores de 14 años) con diagnóstico de EC realizado por la presencia de atrofia vellositaria intestinal, con buena evolución clínica luego de dieta exenta de gluten. Se excluyeron aquellos pacientes en terapia anticoagulante de cualquier tipo (heparina, AAS, etc), tomadores de anticonceptivos orales o medicados con estrógenos, así como las embarazadas, pacientes en reposo o portadores de alguna enfermedad sincrónica favorecedora de los estados de hipercoagulabilidad: neoplasias, enfermedades inflamatorias intestinales, diabetes, obesidad, síndrome nefrótico, etc. Mediante un protocolo de extracción de datos se analizaron: sexo fenotípico, edad, tiempo de realizado el diagnóstico (primera biopsia intestinal (BID)), cumplimiento de la dieta sin gluten (según relato del paciente), manifestaciones clínicas de alteraciones de la coagulación, tanto de hipocoagulabilidad (sangrados cutáneos, mucosos o viscerales) así como de hipercoagulabilidad por trombosis venosas superficiales o profundas. Se realizó la determinación de Proteína C, Proteína S y Antitrombina III usando kits comerciales STACLOT PROTEIN C, STACLOT PROTEIN S y ANTITROMBINA III del laboratorio Boehringer Mannheim) con rangos de normalidad de %, % y % respectivamente, por medio de la extracción de 6 cc de sangre venosa, en las condiciones establecidas por hematología (material descartable, técnico entrenado, etc) por punción de las venas del pliegue de codo y su colocación en tubos con anticoagulante. Las muestras se mantuvieron bajo correcta conservación en frío y fueron analizadas siempre por el mismo técnico con especial dedicación en el tema. Los datos fueron obtenidos de una base de datos diseñada para este propósito en el programa EPI INFO del Center for Disease Control (Atlanta) que también se utlizó para la realización de lo cálculos. Para las variables numéricas se utilizó como medida de centralización la media y como medida de dispersión el rango. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes. En el análisis de las variables se utilizó el test de Fisher. Se consideró un valor de p significativo a los valores menores o iguales a 0,05. RESULTADOS Se estudiaron 20 pacientes, 5 hombres (25%) y 15 mujeres (75%), con edades comprendidas entre 15 y 51 años, con una media de En 6 pacientes (30%) el tiempo transcurrido desde el diagnóstico al momento de realizado el estudio era de un año o menos y en 14 (70%) era mayor de dicho lapso. Nueve pacientes (45%) cumplían la dieta exenta de gluten, en contraposición a 11(55%) que no lo hacían. Solamente 2 pacientes presentaban clínica de trastornos de la coagulación, uno de ellos con trombosis portal diagnosticada por ecografía doppler y otro con hematomas, gingivorragias y rectorragias de causa hemorroidal. La Proteína C se encontró disminuida en 11 pacientes (55%) y normal o aumentada en 9 (45%). En 2 casos se encontraron valores en el límite inferior de la normalidad (71 y 72 %). Si se clasifican los valores por debajo de lo normal, en déficit severo (<50%) y leve (entre 50 y 70 %), 4 pacientes (36,3%) tenían deficiencia severa y 7 leve (63,6%). Del análisis comparativo entre ambos (severos y leves), no surgen diferencias significativas con respecto al cumplimiento de 190

42 Evaluación de los Estados de Hipertrombicidad Dra Olano Carolina y Col la dieta o la evolución de la enfermedad (p = 0,34 y 0,27 respectivamente). La Proteína S estaba disminuida en solo un paciente (5%), siendo normal o aumentada en el resto (95%). La Antitrombina III se encontró disminuida en 5 pacientes (25%) y normal o aumentada en 15 de ellos (75%). En ningún caso el déficit era severo (<50%). Si se relacionan estos resultados con el cumplimiento o no de la dieta, en relación a la Proteína C, la diferencia encontrada entre ambos grupos (tabla II), una vez realizado el test de Fisher, no mostró ser estadísticamente significativa (p=0,6575). La Proteína S se encontró normal o aumentada (95%) en las dos situaciones analizadas, con p = 0,5500 sin significación estadística (tabla II). La AT III mostró una mayor diferencia que las proteínas valoradas anteriormente, aunque no fue tampoco significativa (p = 0,2213) (tabla II). Si se analiza la Proteína C y la Antitrombina III de los pacientes con menos de un año de realizado el diagnóstico, no existen diferencias en la comparación de valores disminuidos o normales (tabla III). En los pacientes con diagnóstico mayor a un año, la Proteína C tampoco presentó diferencias, siendo más destacada los hallazgos tanto de la Proteína S y AT III con valores en su mayoría normales o aumentados (tabla III). El test de Fisher realizado para estos valores no fue significativo ni tampoco el estudio conjunto de las dos variables como lo muestran las tablas II, III, IV, V. DISCUSIÓN En la EC, donde es posible observar déficit de Vitamina K, disminuyen las serinproteasas dependientes de esta vitamina (Prot C, Prot S y factores II, VII, IX y X). El equilibrio entre estos parámetros antagónicos puede no tener una notoria expresión clínica, sin embargo, la afectación en mayor grado en uno u otro sentido, puede determinar la aparición clínica y/o paraclínica de sangrado o trombosis. (15)(16)(17) Desórdenes hemostáticos han sido informados en la EC, pero su frecuencia y su rol es difícil de establecer. Se han descrito aumentos transitorios en el recuento plaquetario, los que con frecuencia son fluctuantes, así como un caso aislado de disminución de la Proteína C que mejoraban con la dieta sin gluten o niveles elevados de anticuerpo anticardiolipina en una paciente con miocardiopatía dilatada y trombosis venosa profunda. (18) (19) (20) (21) (24). En otro reporte donde la asociación de EC y trombosis venosa profunda se suma al hallazgo de Colitis ulcerosa crónica, es más difícil de establecer la implicancia o no de la EC en su etiología dado que las enfermedades inflamatorias intestinales son protrombóticas en sí mismas. (22) En el análisis de esta serie de 20 pacientes, la Proteína C se encontró disminuida en 11 de ellos, con expresión clínica compatible en solo un paciente, el cual presentaba trombosis portal sin hipertensión portal. El análisis de las tablas, tanto en lo referente a la adhesión a la dieta como a la evolución de la enfermedad, no muestran diferencias de valor estadístico, lo que significa que el riesgo trombótico sería igual para aquellos pacientes que no cumplían la dieta o tenían diagnóstico menor a un año, con el consiguiente compromiso severo del intestino, de aquellos que seguramente tenían una mucosa parcialmente recuperada (pacientes que cumplían la dieta o tenían una evolución desde el diagnóstico mayor a un año). Es importante destacar sin embargo que de los cuatro pacientes que presentaron un déficit de Proteína C catalogado como severo, tres de ellos no cumplían la dieta (dos de ellos con diagnóstico reciente y el tercero con 6 años de conocida la enfermedad pero sin adhesión al tratamiento). Este estudio no pudo ser comparado con otros de la bibliografía internacional dado que no fueron encontrados análisis similares de valoración de Proteína C, S y AT III, en las búsquedas realizadas en los sistemas MEDLINE y LILACS de los últimos 30 años. Un interesante caso clínico de EC que se presenta en forma de hemorragia por várices esofágicas secundarias a cavernoma de la vena Porta, implica a la Prot C y S en su etiología pero las mismas no fueron testeadas. (23) Existe un estudio de 3 casos clínicos, donde se observa afectación de la vena hepática y esplenomegalia, así como una descripción de un caso de un niño de nacionalidad India con trombosis de la vena esplénica e historia de diarrea de 7 años de evolución en el que se le realizó diagnóstico de EC. En éstos, los autores señalan que la hipertrombicidad en celíacos afectaría principalmente las venas hepáticas, mesentéricas y el eje esplenoportal. Con respecto a la etiología, estos autores no llegan a conclusiones concretas pero se postula que el daño a nivel intestinal, con el pasaje de sustancias estimulantes de la trombicidad podría estar involucrado. Autores españoles describen un caso de Budd Chiari y EC implicando al déficit de Prot C y S en su etiología pero a diferencia del estudio anterior minimizan la influencia de factores geográficos. (25) Los autores del presente trabajo coinciden con Marteau y col. en que son necesarios más estudios epidemiológicos para una mejor comprensión de la vinculación entre estas dos entidades y determinar si constituye un elemento secundario a la malabsorción o si se trata de una asociación lesional. (19) CONCLUSIONES Se han analizado 20 pacientes celiacos adultos en busca de estados trombofílicos en base a titulación de Proteína C, Proteína S y Antitrombina III, vinculándolos al cumplimiento de la dieta sin gluten y al tiempo de diagnóstico. Los hallazgos si bien no son estadísticamente significativos despiertan inquietud para la realización de futuros estudios, con análisis de otros parámetros, mayor número de pacientes y en diferentes momentos de la evolución. AGRADECIMIENTOS Al Prof Dr Henry Cohen, Profesor Director de la Clínica de Gastroenterología de la Facultad de Medicina, por su invalorable colaboración en la corrección de este trabajo. 191

43 Evaluación de los Estados de Hipertrombicidad Dra Olano Carolina y Col Tabla I: Datos clínicos y paraclínicos de la población analizada No Sexo M F M F F F F F M F M F F F F F F M F F Edad Tiempo Dg (años) clínica + NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO - NO NO NO NO NO NO NO Cumple dieta NO NO SI SI SI SI SI NO SI SI NO NO NO NO NO NO SI SI NO NO AT III % Prot C % Prot S % BIBLIOGRAFÍA 1.OMGE Practice Guieline: Celiac Disease February Rewers M. Epidemiology of celiac disease: what are the prevalence, incidence, and progression of celiac disease? Gastroenterology 2005 Apr; 128(4 Suppl): Collin P. Should adults be screened for celiac disease? What are the benefits and harms of screening?. Gastroenterology 2005 Apr; 128(4Suppl): Dubé C, Rostom A, Richmond S, Cranney A, Saloojee N, Garritty Ch, Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaladze V, Pan I, MacNeil J, Mack D, Patel D, Moher D. The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western European populations: A systematic review. Gastroenterology 2005 Apr; 128(4 Suppl): Gomez JC, Selvaggio G, Viola M, Pizarro B, la Motta G, de Barrio S, Castelletto R, Echeverria R, Sugai E, Vazquez H, Maurino E, Bai JC.. Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. AmJGastroenterol 2001 Sep; 96(9): Catassi C, Ratsch IM, Fabiabi E, Rossini M, Bordicchia F, Candela F, Coppa GV, Giorgi PL.. Coeliac disease in the year 2000: exploring the iceberg. Lancet 1994; 343: Patel D, Kalkat P, Baisch D, Zipser R. Celiac disease in the Elderly. Gerontology 2005; 51(3): Kagnoff M. Overview and pathogenesis of celiac disease. Gastroenterology 2005 Apr; 128 (4Suppl): Ferguson A, Arranz E, O'Mahony S. Clinical and pathologycal spectrum of celiac disease - active, silent, latent, potencial. Gut 1993; 34: Sategna-Guidetti C, Grosso S. Changing pattern in adult celiac disease: a 24 -year survey. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 1994; 6: Green P. The many faces of celiac disease: Clinical presentation of celiac disease in the adult population. Gastroenterology 2005 Apr; 128(4 Suppl): Marsh MN. Clinical and pathological spectrum of celiac disease. Gut 1993 Dec; 34(12): Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty Ch, Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaldze V, Pan I, MacNeil J, Mack D, Patel D, Moher D. The diagnosis accurancy of serologic test of celiac disease: A systematic review. Gastroenterology 2005 Apr; 128 (4Suppl): Hill I. What are the sensitivity and specificity of serologic tests for celiac disease? Do sensitivity and specificity vary in different populations?. Gastroenterology 2005 Apr; 128 (4Suppl): Castillo R, Ordinas A. Trombosis e hipercoagulabilidad. Terapéutica antitrombótica. En Castillo R, Ordinas A. Hematología clínica. Ediciones Doyma Eby Ch. A review of the chipergoagulable state. Hematology/Oncology Clinics of North América 1993; 7(6): Martinez Brotons F. Estados pretrombóticos. Medicine 1988; 5(17) : Graham DR, Bellingham AJ, Alsted E, Krasner N, Martindale J. Coeliac disease presenting as acute bleeding disorders. Postgrad-Med-J 1982; 58 (677): Marteau P, Cadranel JF, Messing B, Gargot D, Valla D, Rambaud JC. Association of splenic vein obstruction and coeliac disease in North African subjects. J Hepatol 1994; 20 : Nelson EW, Ertan A, Brooks FP, Cerda JJ. Thombocytosis in pacients with Celiac sprue. Gastroenterology 1976; 70 (6): Makhdoom Z, Randall N. Dilated Cardiomyopathy due to Anticadiolipin Syndrome in Association with Celiac Sprue. J Clin Gastreonterol 2000 ; 31 (1): Casella G, Perego D, Baldini V, Monti C, Crippa S, Buda CA.. A rare association between ulcerative colitis (UC), celiac disease (CD), membranous glomerulonephritis, leg venous thrombosis, and heterozygosity for factor V Leiden.. J Gastroenterol. 2002;37(9): Thorburn D, Stanley AJ, Foulis A, Campbell Tait R. Coeliac disease presenting as variceal haemorrhage. Gut 2003; 52: Lee E, Pulido J. Nonischemic central retinal vein occlusion associated with celiac disease. Mayo Clin Proc Feb;80(2): Manzano ML et al. Enfermedad Celíaca y Síndrome de Budd Chiari: Una asociación infrecuente. Gastroenterol y Hepatol 2002; 25(3): Marsh MN. Screening for latent gluten sensitivity: questions many, but answers few. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8(1):3-6 Cumple dieta Tabla II: Prot C, Prot S y AT III vs cumplimiento de la dieta sin gluten No cumple dieta PROTEÍNA C PROTEÍNA S AT III Disminuida Normal o Normal o Disminuida aumentada aumentada Disminuida Normal o TOTAL aumentada Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Carolina Olano Gossweiler. Clínica de Gastroenterología de la Facultad de Medicina Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay. Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun Tabla IV: Prot C, Prot S y AT III vs cumplimiento de la dieta en pacientes con <1 año de realizado el diagnóstico TOTAL P=0,65 p=0,55 p=0,22 20 Cumple dieta PROTEÍNA C PROTEÍNA S AT III Disminuida Normal o Normal o Disminuida aumentada aumentada Normal o Disminuida aumentada 1 6 No cumple dieta Tabla III: Proteína C, Proteína S y AT III vs tiempo de evolución desde el diagnóstico TOTAL Cumple dieta No cumple dieta TOTAL PROTEÍNA C PROTEÍNA S AT III Disminuida Normal o Normal o Disminuida aumentada aumentada Disminuida Normal o TOTAL aumentada P=0,63 p=0,30 p=0, Tabla V: Prot C, S y AT III vs cumplimiento de la dieta en pacientes con > 1 año de realizado el diagnóstico Cumple dieta No cumple dieta PROTEÍNA C PROTEÍNA S AT III Disminuida Normal o Normal o Disminuida aumentada aumentada Normal o Disminuida aumentada TOTAL

44 RP Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON GASTRITIS. CORRELACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA. EXPERIENCIA PERSONAL Dres. Lozano Judith *, Lucena Martín**, Pereira Keyla***, Fuentes Yelitza**** *Gastroenterólogo del Hospital de Clínicas de CECIAMB.Ciudad Guayana. **Radiólogo del Hospital de Clínicas de CECIAMB.Ciudad Guayana. ***Residente del Hospital de Clínicas de CECIAMB. Ciudad Guayana. ****Internista-Gastroenterólogo Adjunto del Hospital General del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño".Caracas. La infección por Helicobacter pylori, es un hecho frecuente sobretodo en países subdesarrollados. Es un factor de riesgo importante para patologías gástricas (gastritis, ulceras, cáncer gástrico, entre otros). OBJETIVO: Determinar la prevalencia de infección por Helicobacter pylori(hp) en Ciudad Guayana y su correlación con los diferentes tipos de gastritis. METODO: Se recopilaron los datos de 81 pacientes en edades comprendidas entre 13 y 67 años de edad, con promedio de 39,2 años (DE=12,9), que acudieron a la consulta privada de uno de los autores en el Hospital de Clínicas de CECIAMB en Ciudad Guayana.RESULTADOS: El gènero masculino representò el 33,3% (n=27) y el femenino el 66,7% (n=54). La prevalencia de infección por Helicobacter pylori en el grupo de fue de 82,7% (n=67), con valores superiores al 75% en los grupos de edad < 49 años. No hubo diferencia significativa en cuanto a la prevalencia según la distribución por sexo. La infección por Hp fue mas frecuente en las gastritis de los grados moderados y severos (>85%), con predominio en las gastritis de tipo erosivas (89,7%). En definitiva los altos índices de prevalencia de infección por Helicobacter pylori en el grupo de estudio, se asocian a lesiones de mayor severidad de la mucosa gástrica, lo cual sugieren que la erradicación del mismo debe ser una de los objetivos principales de la terapéutica de estos pacientes. Palabras Clave: Helicobacter pylori, prevalencia, gastritis, infección. SUMMARY Infection by Helicobacter pylori (Hp) is very high in the undeveloped countries and it is a risk factor for gastric disease (gastritis, ulcer, gastric cancer and others). OBJETIVE: To determine the prevalence of Hp infection in Ciudad Guayana, and its relationship to the different types of gastritis. METHODS: We gathered the data from 81 patients from ages 13 to 67 years old, with a given average age of 39,2 years (SD=12,9), who attended the private practice of one of the authors at Hospital de Clinicas de CECIAMB in Ciudad Guayana. RESULTS: the male gender represented: 27 (33, 3%),and female: 54 (66.7%). The prevalence of Hp infection en the group was 82, 7% (n=67). There were no significant differences regarding prevalence as per gender. The Hp infection was more frequent in moderate and severe gastritis ( 85%) and in erosive gastritis ( 89,7%). In result, the high prevalence of Hp infection in the group studied was associated to major lesions in the gastric mucosa, which suggest that Hp eradication should be one of the main therapeutic goals for these patients. Key words: Helicobacter pylori, prevalence, gastritis, infection. 193

45 Prevalencia de Infección por H.pylori Dra Lozano Judith y Col INTRODUCCIÓN La infección por Helicobacter pylori constituye una de los principales factores etiológicos en la patología ulcero péptica gástrica y se considera un factor de riesgo importante en la aparición de cáncer gástrico. Hace 15 años, no se comprendía el papel del Helicobacter pylori en la patología ulcero-pépticas, por lo que esta era atribuida al desequilibrio entre la secreción de ácido y los mecanismos de defensa de la mucosa. Es a partir del descubrimiento por parte de Warren y Marshall del Helicobacter pylori que su verdadero papel ha venido a desarrollarse, entendiéndose la importancia de la colonización y ulterior infección que el mismo realiza en la mucosa gástrica. Se observa que el 80% de los pacientes con gastritis crónica, no desarrollan alteraciones químicas, pero cerca del 20%, tienen enfermedades importantes. Se siguen buscando determinantes por parte de la bacteria, el huésped, del medio ambiente, estilo de vida y hábitos alimentarios, ya que se sabe que juegan un papel importante. La infección por Helicobacter pylori, se describe como un hecho frecuente, con tasas variables de prevalencia que van desde el 15 al 90 % a nivel mundial,las cuales se encuentran influenciadas por el estatus socioeconómico, los hábitos y si se vive o no en países desarrollados entre otros. En nuestro país las tasas reportadas van desde 54 al 64,9%. La adquisición de la infección por Helicobacter pylori, puede hacerse tanto en la niñez, como en la vida adulta, con una tasa de incidencia del 0,3 al 0,5% en la población adulta,. En países en vías de desarrollo el 60 a 70% de los niños ya están infectados para la edad de 10 años, y esa tasa se mantiene con discretos aumentos hasta en un 80% para la edad adulta.,. Se ha involucrado a ciertos hábitos con un incremento en la prevalencia de infección por Helicobacter pylori (Ej. Café, Cigarro), si bien los mecanismos de esta predisposición no han sido bien establecidos. Se encuentra bien demostrada la importancia de la erradicación del Helicobacter pylori en la curación de las ulceras duodenales Sin embargo, aun permanece poco clara la relación del mismo con la enfermedad de reflujo gastro-esofágico. PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, recolectando los datos de las historias clínicas de los pacientes que acudieron a la consulta privada de uno de los autores, en el Hospital de Clínicas de CECIAMB, en Ciudad Guayana, Venezuela, en el periodo comprendido desde junio del 2003 a diciembre Solo se incluyeron para el estudio aquellos pacientes a los que, durante la Videogastroscópia, se les practicó biopsia de la mucosa de antro y cuerpo gástrico para estudio histológico y cuyo resultado estaba disponible para el momento del cierre de los datos. Se excluyeron del estudio a todos los pacientes con tratamiento antibiótico para la erradicación de Helicobacter pylori un mes antes del inicio del estudio, pacientes con cirugía gástrica previa, pacientes con úlceras gástricas o lesiones sugestivas de malignidad. El universo de pacientes en el periodo comprendido fue de 125 pacientes, registrándose 81 de ellos por cumplir con los criterios de selección. Se clasificó a los pacientes según los datos de edad, sexo, diagnóstico histopatológico y correlación con la presencia de Helicobacter pylori. Los datos obtenidos fueron procesados estadísticamente utilizando promedios y porcentajes. RESULTADOS La muestra estuvo constituida por 81 pacientes de todos los estratos sociales, 27 (33,3%) de sexo masculino y 54 sexo femenino (66,7), con edades comprendidas entre 13 y 67 años, promedio de edad de 39,2 años (DE = 12,9), la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en el grupo de fue de 82,7% (n=67) (Cuadro 1). En cuanto a la presencia de Hp por grupo atareo la distribución fue: 20 años: 80%, 20 a 29 años: 100%, 30 a 39 años: 76,2%, 40 a 49 años: 88,5%, y 50 años: 64,3% (Cuadro 2). Según la distribución por sexo, la prevalencia de infección por Helicobacter pylori fue de 83,3% para las mujeres y 81,5% para los hombres. De acuerdo a los hallazgos histológicos, en la clasificación por grados de la gastritis, las tasas de infección por Helicobacter pylori, fue de 0% para los casos de gastritis atrófica y leve (n=5), 85,7% en los casos de gastritis moderada (n=42), 92,9% en las gastritis moderadas a severas (n=13) y 92,3 en gastritis severas (n=12) (Cuadro 3). La erosión de la mucosa gástrica, se asoció con presencia de Helicobacter pylori en el 89% de los casos (n=52), siendo el porcentaje de infección del 65% en los casos de gastritis no erosiva (Cuadro 4). DISCUSIÓN La prevalencia de infección por Helicobacter pylori en la muestra de estudio fue de 82,7%, lo cual se encuentra en los niveles mas altos encontrados en la literatura, pero aun en un rango acorde lo esperado para nuestra población. Llama la atención el nivel de prevalencia del 100% en los pacientes en el grupo de edad de 20 a 29 años, los cual es superior a lo esperado. No se apreciaron variaciones con respecto a la afectación entre hombres y mujeres, sin embargo los pacientes que acudieron a consulta tuvieron una relación de 2:1 a favor del sexo femenino. En cuanto a la clasificación por grados (índice de severidad), se observó que en los casos de gastritis leve no se demostró afectación por Hp, mientras que en los casos de gastritis moderada, moderada a severa y severa, la presencia del mismo estuvo entre el 85 y 93%, lo cual sugiere que la presencia de Helicobacter pylori se relaciona con un aumento de la severidad de las lesiones mucosales siendo en la actualidad reconocido como uno de los mayores causales de gastritis. Hubo un solo caso de gastritis atrófica en el cual no se evidenció la presencia de Hp, lo cual pudiera explicarse porque a medida que progresan las etapas hacia la formación de lesiones pre-neoplàsicas (como la gastritis crónica atrófica), disminuye la infección por Hp. Igualmente, se demostró, que la presencia de erosiones, fue mas frecuente en los grupos que presentaron Helicobacter pylori (89%), que entre los pacientes que no tuvieron erosiones de la mucosa gástrica (65%). Este último hallazgo es significativo, ya que la literatura se refiere a las gastritis erosivas mas como un factor altamente asociado a uso de AINES, alcohol y estrés, por lo que cabria esperarse una prevalencia mas alta de Helicobacter pylori en el grupo de gastritis no erosivas. En definitiva, los datos sugieren que juzgar la presencia de Helicobacter pylori, desde una óptica de polarización, entre quienes juzgan la importancia clínica de esta infección como la manifestación de flora gástrica normal y quienes entienden que es un patógeno2 (lo que significa que siempre produce un inflamación crónica), podría llevarnos a considerar erróneamente no tratar a todos los pacientes afectos. En este estudio los datos de prevalencia de la infección sugieren que si bien no se puede determinar, desde una perspectiva de causa - efecto, el papel de Helicobacter pylori, sin duda alguna su tratamiento conseguiría una mejoría significativa de la patología de los pacientes. 194

46 Prevalencia de Infección por H.pylori Dra Lozano Judith y Col BIBLIOGRAFIA 1.- Urbina B, Pinto A, Álvarez M, Castillo J, León S. Estudio epidemiológico preliminar, de la infección por Helicobacter pylori en una población indígena venezolana. Gen 2004; 58: Malfertheiner P. Evolución en el manejo del Helicobacter pylori.. Actualización sobre las enfermedades relacionadas con el tratamiento del acido gástrico. XXVII Congreso de enfermedades digestivas Suplemento, p Stone M, Barnett D, Mayberry J. Lack of correlation between self reported symptoms of dyspepsia and infection with Helicobacter pylori, in a general population simple. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: Mendall MA, Goggin PM, Molineaux N elt al.childhood living conditions and Helicobacter pylori seropositivity in adult life. Lancet 1992; 339: Kolk H, Maaroos H, Kull I, Labotkin K, Lõivukene K, Mikelsaar M. Open access endoscopy in an epidemiological situation of high prevalence of Helicobacter pylori infection: applicability of the guidelines of the European Society for Primary Care Gastroenterology. Family Practice Vol. 19, No. 3, The EUROGAST Study Group. Epidemiology of, and risk factors for, Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in 17 populations. Gut 1993;34: Graham DY, Malaty HM, Evans DG et all.: Asyntomatic population in the United State. Gastroenterology. 1991; 100: Salvatierra A, Tablante I, Torres D, Arraez M, Turiaf M. Correlación clínica, endoscópica e histológica en niños con Helicobacter pylori. Gen 2000; 54: Brenner H, Rothenbacher D, Bode G, Adler G. Relation of smoking and alcohol and coffee consumption to active Helicobacter pylori infection: cross sectional study. BMJ 1998;315: Raghunath A, Pali A, Hungin S, Wooff D, Childs S. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review. BMJ 2003; 326: Megráud F. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. In: Dooley C, Cohen H (Ed). Gastroenterology Clinics of North America, Helicobacter pylori infection. 1993;22: Louis C, Bonilla Y, Marín B,Poleo J, Leamus A, Hidalgo O, Fogel R. Presencia de Helicobacter pylori y tipos de metaplasia intestinal en el antro gástrico en pacientes sin síntomas digestivos de Caracas. GEN 2001,55: Mastromatteo L, Correnti M, Cavazza M, Perrone M,Tombazzi C, Ruiz M, Lecuna V. Evaluación de la infección por Helicoabcter pylori en distintas patologías de las vias digestivas superiores y su asociación con el Oncogèn K-ras 12. GEN 2001, 55 : Weinstein WM. Otros tipos de gastrititis y gastropatias, incluida la enfermedad de Menetrier. En Sleisenger & Fordtran: Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Editorial Médica Panamericana. 2000, Capitulo 43, Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Lozano Judith. Gastroenterólogo del Hospital de Clínicas de CECIAMB Ciudad Guayana. Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

47 CC Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ MÚLTIPLE. REPORTE DE CASOS Dres. Calderón Mariali*, Parlapiano Donatella*, Martín Patricia*, Vivas Jorge*, Castro Denny*, Romero Sandra*. * Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr., Luís Anderson". San Cristóbal, estado Táchira. Venezuela. Se realiza un estudio de revisión de casos en el Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr. Luís Andersón" de cuatro pacientes con diagnóstico endoscópico de cáncer gástrico precoz múltiple, corroborado en acto operatorio encontrando 2 lesiones en cada caso ubicadas a nivel de cuerpo gástrico en tres de ellos y en uno, una lesión en cuerpo y otra en antro, con diagnóstico histológico de adenocarcinoma en todos ellos, solo uno con células en anillo de sello. Todos los pacientes presentaron una sobrevida post-operatoria (Kapllan -Meyer) a los 5 años del 100%. Palabras claves: Cáncer precoz -Múltiple. SUMMARY A review study of cases at the Centro de Control de cancer Gastrointestinal " Dr. Luis Anderson " was made of four patients with an endoscopic diagnosis of multiple early gastric cancer, corroborated at surgery by finding 2 injuries in each case located at the level of the gastric body in three of them and in one, an injury in the body and another one at the antrum, with histological diagnosis of adenocarcinoma in all of them, only one with signet-ring cells. All the patients presented a postoperative survival (Kapllan - Meyer) at 5 years of 100%. Key words: Multiple early Cancer. 196

48 Cáncer Gástrico Precoz Múltiple Dra Calderón Mariali y Col INTRODUCCIÓN El diagnostico de cáncer gástrico ha mejorado notablemente mediante avances radiológicos y endoscópicos. La investigación radiológica y endoscopica acuciosa determina la identificación temprana de lesiones resecables. La resección mucosal endoscopica y la resección local de una lesión son actualmente tratamientos comunes para el cáncer gástrico temprano. La incidencia de carcinomas gástricos primarios múltiples parece haber aumentado y se presenta en un 6% a 14% de los pacientes. La mayoría de los pacientes con carcinoma gástrico múltiples tienen 2 lesiones, pero algunos han tenido más de 3. El carcinoma gástrico múltiple se presenta más frecuentemente como cáncer precoz que como avanzados. Oohara e Hirota et. al. Demostraron que los carcinomas múltiples son a menudo macroscópicamente planos y pequeños, y raramente infiltran la sub-mucosa. En un estudio realizado en muestras de pacientes post-morten se demostró que las lesiones limitadas al remanente gástrico posterior a la gastrectomía sub-total están alrededor del 20%. En este estudio, describimos las características del carcinoma gástrico múltiple en los casos revisados. MATERIALES Y MÉTODOS. Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo y transversal de cuatro casos reportados en el archivo de historias médicas del Centro de control de cáncer Gastrointestinal "Dr. Luís Andersón", a los cuáles se realizo historia clínica completa, endoscopia digestiva superior (Olympus CV-140) con hallazgo microscópico altamente sospechosos de cáncer gástrico precoz múltiple tomando muestra de mucosa de ambas lesiones, colocándose cada una de ellas en frascos con Formol al 10% separadas y enviadas al laboratorio de anatomía patológica de éste centro. Las variables a estudiar son la edad y el género, procedencia, síntomas clínicos, tamaño del tumor, localización, aspecto microscópico según la clasificación japonesa de cáncer gástrico precoz, profundidad de la invasión; ganglios linfáticos regionales afectados, la histología, técnica quirúrgica utilizada para la gastrectomía y el grado de infiltración linfática. Se evaluó la distribución anatómica de los carcinomas así como el número de lesiones y la sobrevida de éstos pacientes (Kapplan-.Meyer). Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por varios cirujanos. El procedimiento utilizado fue la gastrectomía y linfadenectomia según los criterios quirúrgicos de cada especialista por los hallazgos en el acto operatorio. Los pacientes con el carcinoma situado en la porción central o proximal del estómago se les realizó gastrectomía total, mientras que los carcinomas situados en la porción central distal se les realizó gastrectomía sub.-total. Se obtuvo en consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico de todos los pacientes. RESULTADOS De los casos evaluados la edad promedio fue de ± años, todos ellos con síntomas dispépticos inespecíficos, con evidencia microscópica de 2 lesiones ubicadas en cuerpo, catalogado como cáncer gástrico precoz tipo IIC+ III, solo uno de ellos presentó la lesión en cuerpo y la accesoria en antro. Con diagnóstico histológico en los cuatro casos de Adenocarcinoma, se les realizó gastrectomía total en 3 pacientes y sub-total en uno de ellos. El tamaño de las lesiones fue de menos de 4 cm. La sobrevida de los pacientes a los 5 años fué de 100%. (Tabla 1.) DISCUSIÓN El carcinoma gástrico múltiple se presenta con más frecuencia en pacientes mayores que el carcinoma solitario.este predominio de pacientes mayores se puede explicar por importancia patogenetica de la metaplasia intestinal, que aumenta con la edad. El tipo intestinal del carcinoma gástrico se presenta generalmente en un área de displasia del estómago en el cual la mucosa ha experimentado la metaplasia intestinal. Kitamura et.al. Explicaron el predominio de lesiones múltiples en casos de cáncer gástrico precoz por "el fenómeno de la colisión del tumor". Dos cánceres gástricos tempranos multifocales y sincrónicos pueden fusionarse después del crecimiento vertical y horizontal para formar un solo cáncer gástrico avanzado. En este estudio, la mayoría de los tumores accesorios están situados en la misma área que las lesiones principales, apoyando la hipótesis de la colisión. En un informe referente a la localización del carcinoma múltiple Kitamura et.al. Indicaron que el tumor se encuentra con mas frecuencia en la parte proximal del estómago que en los casos de precoces solitarios. Tabla 1. Características clínico patológicas del Cáncer Gástrico precoz multifocal. Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Edad Genero M M F F Procedencia R U U R Síntomas. Dispepsia Dispepsia Dispepsia Dispepsia Dx EDS IIc + III IIc + III IIc + III IIc + III º de lesiones Ubicación Cuerpo y antro Cuerpo(2) Cuerpo (2) Cuerpo (2) Histología. ADC difuso. ADC tubular. ADC tubular. ADC tubular. Tecnica Qx. Total Sub-total Sub-total Total Tamaño. 2cm - 1cm 0,7cm- 0,5cm 2,2cm- 3cm 4cm -2cm Ganglios Sobrevida (5 años) 100% 100% 100% 100% Estos autores atribuyeron la diferencia al predominio de pacientes mayores en carcinoma multifocal a la metaplasia intestinal de la mucosa gástrica que llega a ser más evidente con el aumento de edad en la parte proximal del estómago. La gastrectomía total para el carcinoma gástrico múltiple se realiza en la mayoría de los casos, ya que varios autores creen que el remanente gástrico de estos pacientes tiene riesgo de mantener la carcinogènesis si se les realiza gastrectomía sub total. La sobrevida postoperatoria de pacientes con carcinoma gástrico múltiple fue del 100 % a los 5 años, esto debe atribuirse al que el diagnóstico realizado fue en la etapa temprana del tumor y a la evaluación completa y cuidadosa de todo el estómago antes y durante la cirugía. Sin embargo, la resección local o endoscopica del carcinoma gástrico temprano se está realizando con más frecuencia, pero la sobrevida puede estar comprometida si las lesiones accesorias no son observadas en el diagnóstico pre-operatorio. En conclusión, el estómago se debe examinar con cuidado particularmente antes y durante de la cirugía. 197

49 Cáncer Gástrico Precoz Múltiple Dra Calderón Mariali y Col BIBLIOGRAFIA Miyashita M, Tajiri T, Maruyama H, et al. Endoscopic mucosal resection scissors for the treatment of early gastric cancer. Endoscopy. 2003; 35: Ludwig K, Weiner R, Bernhardt J. Minimally invasive resections of gastric tumors. Chirurg 2003;74: Bearzi I, Ranaldi R. Multifocal early gastric cancer: Morphology and histogenesis. Pathol Res Pract 1986;181: Kosaka T, Miwa K, Yonemura Y, et al. A clinicopathologic study on multiple gastric cancers with special reference to distal gastrectomy. Cancer 1990; 65: Morita M, Kuwano H, Baba H, et al. Multifocal occurrence of gastric carcinoma in patients with a family history of gastric carcinoma. Cancer 1998; 83: Schlake W, Grundmann E. Multifocal early gastric cancer of mixed type. Pathol Res Pract 1979;164: Kitamura K, Yamaguchi T, Okamoto K, et al. Clinicopathologic features of synchronous multifocal early gastric cancers. Anticancer Res 1997;17: Huguier M, Ferro L, Barrier A. Early gastric carcinoma: spread and multicentricity. Gastric Cancer 2002;5: Oohara T, Aono G, Ukawa S, et al. Clinical diagnosis of minute gastric cancer less than 5 mm in diameter. Cancer 1984;53: Hirota T, Itabashi M, Suzuki K, Yoshida S. Clinicopathologic study of minute and small early gastric cancer. Histogenesis of gastric cancer. Pathol Annu 1980;15:1-19. Matsusaka T, Kodama Y, Soejima K, et al. Recurrence in early gastric cancer: A pathologic evaluation. Cancer 1980;46: Noguchi Y, Ohta H, Takagi K, et al. Synchronous multiple early gastric carcinoma: A study of 178 cases. World J Surg 1985;9: Esaki Y, Hirokawa K, Yamashiro M. Multiple gastric cancers in the aged with special reference to intramucosal cancers. Cancer 1987;59: Ihamaki T, Saukkonen M, Siurala M. Long-term observation of subjects with normal mucosa and with superficial gastritis: Results of years' follow-up examinations. Scand J Gastroenterol 1978; 13:771-5 Kyrlagkitsis I, Karamanolis DG. Premalignant lesions and conditions for gastric adenocarcinoma: Diagnosis, management and surveillance guidelines. Hepatogastroenterology 2003; 50: Furukawa H, Hiratsuka M, Ishiguro S. Study of multiple gastric cancers. Stomach Intestine 1994; 29: Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Calderón Mariali. Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr., Luís Andersón". San Cristóbal, estado Táchira. Venezuela Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

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56 CC Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 PRESENCIA DE UN POSIBLE NUEVO PATÓGENO GÁSTRICO, CANDIDATUS WOHNE AFRICANUS, EN UN PACIENTE VENEZOLANO Maria García Amado*, Mónica Contreras*, Samanthy Cedeño W*. Abu Al Soud**, T. Wadstrom**, Pulchérie Gueneau*. *Centro de Biofísica y Bioquímica, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Miranda, Venezuela. **University, Lund, Sweden. Reportamos el caso de un paciente que sufre de síntomas recurrentes de dispepsia desde el año 1997, pero no esta infectado por Helicobacter pylori, el agente etiológico de la gastritis en humanos. El diagnostico de H. Pylori fue realizado por tres métodos: histología, test de ureasa rápido en biopsia gástrica y test de HpSA (Meridian Diagnostics, Italy) en heces. La detección de Candidatus W. africanus fue realizada a partir de ADN de jugo gastroesofagal colectado con un Enterotest (HDC, USA), utilizado un ensayo de PCR con cebadores específicos para el genero Helicobacter. El producto amplificado fue analizado mediante un gel de electroforesis en gradiente desnaturalizante (DGGE) y posteriormente fue secuenciado. Encontramos que este paciente está infectado con Candidatus Wolinella africanus, un posible nuevo patógeno del tracto digestivo humano, el cual ha sido reportado por primera y única vez en Diciembre 2003 en pacientes Surafricanos con cáncer de esófago. SUMMARY We reported the case of a patient who suffers of recurrent symptoms of dyspepsia since 1997, but is not infected by Helicobacter pylori, the etiological agent of gastritis in humans. Diagnose of H. Pylori was made by three methods: histology, fast ureasa test in gastric biopsy and HpSA test (Meridian Diagnostics, Italy) in feces. The detection of Candidatus W. africanus was made from DNA of gastroesophageal juice collected with a Enterotest (HDC, USA), using a PCR test with specific boots for Helicobacter gender. The amplified product was analyzed by means of an electrophoresis gel in denatured gradient (DGGE) and later sequenced. We found that this patient is infected with Candidatus Wolinella africanus, a possible new pathogen of the human digestive tract, which has been reported for the first and only time in December 2003 in south African patients with esophageal cancer. 205

57 Precencia de un Posible Nuevo Patógeno Gástrico Dra García Alexandra y Col INTRODUCCIÓN El género Wolinella esta representado actualmente por una sola especie encontrada en el rumen de bovinos denominada Wolinella succinogenes (Wolin el al. 1961). El género Wolinella pertenece a la subclase épsilon de las proteobacterias y junto con el género Helicobacter forman la Familia Helicobacteraceae. Originalmente Wolinella succinogenes fue descrita como un simbionte del rumen de bovinos. La secuencia del genoma de WoIinella succinogenes mostró que ésta especie posee un gran número de genes de virulencia homólogos con Helicobacter pylori y Campylobacter jejuni, lo cual cuestiona su carácter de organismo no patógeno (Baar el al 2003). Recientemente en Sudáfrica, se describió una posible nueva especie de Wolinella asociada a cáncer de esófago, mediante la secuencia parcial del gen del ARNr 165 (Bohr el al 2003). Los autores no pudieron cultivar esta especie y la denominaron Candidatus Wolinella africanas. El objetivo de este estudio es reportar la presencia de Candidatus Wolinella africanus en el jugo gastro-esofagal de un paciente venezolano. MATERIALES Y MÉTODOS Paciente: El paciente es una mujer venezolana de 27 años de edad que muestra síntomas de dispepsia desde La paciente fue informada de los objetivos de nuestro estudio, donó muestras de heces y jugo gástrico, y autorizó la publicación de los resultados. Métodos de detección de la infección por H. pvlori: Los métodos utilizados para detectar una posible infección por H. pylori en el paciente fueron: histología y test de ureasa rápido en biopsia gástrica (Pacheco 2001), test de detección de antigenos en heces HpSA (Meridian Diagnostics, Italia), y detección por PCR en ADN de jugo gastro-esofagal con cebadores específicos del gen urea (Domínguez- Bello et al. 2001), y detección en ADN de jugo gastro-esofagal por PCR-DGGE con cebadores específicos del genero Helicobacter (Domínguez-Bello e al 2001, Al-Soud el al,, 2003). RESULTADOS El caso reportado en este estudio es de una mujer venezolana de 27 años de edad con síntomas de dispepsia desde el año Todos los métodos de diagnóstico específico para H. pylori y para Helicobacter sp. fueron negativos, y la paciente nunca recibió ningún tratamiento antibiótico contra H. pylori. Los síntomas de dispepsia reaparecen periódicamente al menos una vez al año y son tratados con ranitidina. La Figura 1 muestra los resultados de la detección de la infección por Helicobacler sp. por PCR en un gel de electroforesis en gradiente desnaturalizante (PCR-DGGE) (Al-Soul el a!. 2003). En la muestra del paciente que nos interesa, aparece una banda (señalada con una flecha roja) con un contenido de CC diferente al patrón de refencia (M) compuesto por amplicones obtenidos de diversas especies de Helicobacter, incluyendo H. pylori. La secuencia de la banda es idéntica (99% identidad) con la secuencia parcial del gen del ABNr 16S de Candidatus W. africanus. Figura 1. Resultados de la detección por Helicobacter spp. Por PCR en un gel de electroforesis en gradiente desnaturalizante (PCR- DGGE). El asterisco rojo indica el pozo donde fue colocada la muestra de la paciente y la flecha roja indica la banda que fue secuenciada y es 99% identica a la secuencia de Cadidatus WoIinella africanus. El patrón de referencia (M) está compuesto por amplicones obtenidos de diversas especies de Helicobacter que se señalan a la derecha del gel. Los demás pozos contienen muestras de otros pacientes, infectados con diferentes especies de Helicobacter. CONCLUSIÓN Candidatus W. africanus ha sido detectado por PCR en pacientes de Sudáfrica con cáncer de esófago y puede ser un nuevo patógeno gástrico emergente (Bohr et al. 2003). Nuestros resultados indican que Candidatus W. africanus esta presente en una paciente venezolana con síntomas de dispepsia, la cual no está infectada con H. pylori. Sería recomendable determinar la prevalencia de este microorganismo en Venezuela y tratar de cultivar esta bacteria para poder caracterizarla microbiológicamente y bioquímicamente. Método de detección de la infección por Candidatus WoIinella africanus: La detección de Candidatus WoIinella africanus fue realizada utilizando ADN de jugo gastro-esofagal colectado con un Enterotest (FIDC, USA) (Domínguez-Bello el al. 2001). Las condiciones de PCR, DGGE y secuenciación fueron descritas por Al-Soud y colaboradores (Al-Soud el al. 2003). El fragmento obtenido por PCR-DGGE fue secuenciado y la secuencia fue comparada con las secuencias de la base de datos GenBank utilizando el programa BLAST ( Brevemente, se amplifica una región del gen del ARNr 16S con cebadores específicos del género Helicobacter, y el producto amplificado es analizado en un gel de electroforesis en gradiente desnaturalizante (Denaturing Gradient Gel Electrophoresis, DGGE), el cual separa los amplicones por su contenido en CC, y permite detectar infecciones múltiples por diferentes especies de un mismo género. El patrón de movilidad en el gel esta compuesto por amplicones obtenidos con los mismos cebadores a partir ADN de diversas especies conocidas de Helicobacter, incluyendo H. pylori. Las bandas separadas se extraen del gel y se secuencian directamente. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1.- Al-Soud WA, Bennedsen M, On SL, Ouis LS, Vandamme P, Nilsson HO, Ljungh A, Wadstrom T Assessment of PCR-DGGE for the identification of diverse Helicobacter species, and application to faecal samples from zoo animais to determine Helicobacter prevalence. J Mcd Microbio!. 52(Pt 9): Baar C, Eppinger M, Raddatz G, Simon J, Lanz C, Klimmek O, Nandakumar R, Gross R, Rosinus A, Kelier H, Jagtap P, Linke B, Meyer F, Lederer H, Schuster SC Comp!ete genome sequence and ana!ysis of Wo!inella succinogenes. Proc NatI Acad Sci U S A. 100(20): Bohr UR, Segal 1, Primus A, Wex T, Hassan H, A!ly R, Malfertheiner P Detection of a putative novel Wolinella species in patients with squamous cel! Carcinoma of the esophagus. Helicobacter. 8(6): Pacheco, Ni Detección mo!ecu!ar de infección por Helícobacter pylori y de! gen bacteriano asociado a virulencia caga, en pacientes Venezolanos. Tesis de maestría, Caracas, Venezuela! Domínguez-Bello, MG., C. Cienfuentes, R. Romero, P. García, 1. Gómez, V. Mago, N. Reyes y Gueneau PCR detection of Helicobacter pylori in string-absorbed gastric juice. FEMS Microbio!. Lett, 198 : Wolin MJ, Wo!in EA, Jacobs NJ Cytochrome-producing anaerobic Vibrio succinogenes, sp. n. J Bacterio!.81 : Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Pulchérie Gueneau. Centro de Biofísica y Bioquímica, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Miranda, Venezuela. Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

58 CC Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 PANCREATITIS POR LEPTOSPIRA: A PROPOSITO DE UN CASO Dres. Castillo Jasmín *, Álvarez Marta *, Hernández María Elena *, Mullings Nubla *, Medina Richard *. * Hospital IVSS Domingo Guzmán Lander. Barcelona.. Se presenta un caso de un paciente masculino de 32 años quien acude a la emergencia del hospital DOMINDO GUZMAN LANDER DE BARCELONA, que consulta por dolor abdominal de fuerte intensidad, malestar general y fiebre de 39 cº de una semana de evolución y afectación del estado general, se practican clínicos y paraclinicos, los cuales reportan: perfil lipidito dentro limites normales, enzimas pancreáticas y serologia IGm (+) para Leptospira, ecosonograma. TAC abdominal y RM, sin patologías de vías biliares. Se inicio tratamiento con PNC y medidas generales, presentando evolución satisfactoria. La pancreatitis es un proceso inflamatorio agudo, desarrollado sobre una glándula pancreática sana, que se caracteriza por elevación de los niveles de enzimas pancreáticas en sangre y orina, que puede ocasionar fallas orgánicas o complicaciones locales. Leptospirosis una zoonosis que se produce por contacto de tejido animal, liquido excretado o aguas contaminadas con periodo de incubación de 7-14 días, con manifestaciones clínicas sistémicas que puede evolucionar a formas graves ; insuficiencia hepática - renal o colapso vascular. Se presenta el siguiente caso de pancreatitis por lo inusual de su de su etiología. SUMMARY A case is presented of a 32 years old masculine patient who attends the emergency room of the Hospital DOMINDO GUZMAN LANDER OF BARCELONA, referring intense abdominal pain, general malaise and fever of 39 cº of one week of evolution and affectation of the general state, clinical and Para clinical test are done, which report: lipid profile within normal values, pancreatic enzymes and serum IGm (+) for Leptospira, abdominal ultrasound, CT Scan and MRI, without biliary tract abnormalities. Treatment with PNC was started and general measures, presenting a satisfactory evolution. Pancreatitis is an acute inflammatory process, developed on a healthy pancreatic gland that is characterized by elevation of the pancreatic enzyme levels in blood and urine, which can cause organic failure or local complications. Leptospirosis a zoonosis caused by exposure to animal tissue, secreted liquids or contaminated waters with an incubation period of 7-14 days, with systemic clinical manifestations that can evolve to serious forms; hepatic-renal insufficiency or vascular collapse. The pancreatitis case that follows is presented regarding its unusual ethiology. 207

59 Pancreatitis por Leptospira Dra Castillo Jazmín y Col INTRODUCCIÓN La pancreatitis es un proceso inflamatorio agudo de la glándula pancreática, que se caracteriza clínicamente por dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas en sangre y orinas y siendo lo habitual que se resuelva con restitución morfológica y funcional del páncreas. Es una enfermedad frecuente en los servicios de emergencia y constituye 0.15% al 1, 5% de los diagnósticos en las salas de emergencia. ETIOLOGIA: 1.- Litiasis Biliar, representa %, 2.- Alcoholismo, consumo en exceso, 3.- Hiperlipidemias, 4.- Traumatismos, 5.- postoperatorias, 6.- Infecciosas (virales, bacterianas, parasitarias intraductales) entre otras1 La Leptopirosis es una enfermedad causada por microorganismo de la familia de Spirocheataceae y género Leptospira. Bacterias flexibles, móviles identificándose varios serogrupos.2 Es considerada una de las Zoonosis más diseminadas y subdiagnósticada en el mundo. La evolución de la enfermedad es variable y se inicia en el momento que la leptospira entre a través de la piel y membranas mucosas (lesionadas o no) pudiendo diseminarse por la corriente sanguínea de todo el organismo. Y la lesión fundamental es por una vasculitis que compromete el endotelio capilar causando extravasación de líquidos que agrava la función renal hepática miocárdica y pulmonar. La enfermedad evoluciona con o sin ictericia; considerándose la forma grave y de alta letalidad la Ictérica. Presentándose de forma autolimitada, súbita, asintomático o con manifestaciones clínicas inespecíficas, lo que confunde el cuadro clínico, con alteraciones en discreto aumento del funcionalismo hepático, renal, hematológico y pulmonar y en bajo porcentaje pancreático. La pancreatitis por leptospira es una entidad rara, se presenta en casos muy graves de leptospirosis, en conjunto con descompensación de otros sistemas; el pronostico depende de la susceptibilidad del huespedero y de la forma clínica de desarrollada. En Venezuela existen muy pocos laboratorios especializados en laboratorios de Leptopirosis humana, por lo que no se conoce con exactitud la tasa de morbilidad y mortalidad de esta enfermedad en el país. En Venezuela Para el año 2003 muerte por enfermedades de vías biliares y páncreas fue 369 muertes - (0,32%.)3 CASO CLÍNICO Se trata de paciente masculino, de 32 años, natural y procedente de la localidad de Barcelona, que refiere inicio de enfermedad actual el 30/ 01/2005 al presentar dolor en epigastrio, fuerte intensidad, no irradiado, continuo, no atenuado, exacerbado con la ingesta de alimentos, concomitantemente vómitos en numero incontables de contenido alimentario inicialmente amargo, abundante cantidad luego liquido, debilidad y sudoración por lo cual acude a facultativo quien indica tratamiento ev. A base de bloqueador H2, egresando con leve mejoría. Refiriendo presentar fiebre 39 C nocturna, precedida de escalofríos, negando mialgias, además perdida de peso progresiva de 8 Kg en una semana acudiendo en reiteradas oportunidades a facultativo indicando antiespasmódico, bolquador H2, e hidratación parenteral con estudios de laboratorio que reportaron: Leucocitos 8,5/ Hb:16,3/ PLT:313/ N: 54%/ L:46%/ TGO:175/TGP:477,2/Amilasas:32. Tratado de manera ambulatoria en controles de laboratorio (10/02/05) con Leucocitos:!3.0/VSG: I hora :50/S:75%. Con tórpida evolución presenta dolor en área hepática no irradiado, moderada intensidad y color amarillento en piel y mucosas acude a centro hospitalario el 12/02/2005 donde previa valoración se ingresa. Se le indica realizar estudios imagenológicos y serológicos pertinentes. ANTECEDENTES PERSONALES: No contributorio. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre Fallecido: TU hepático. Restos sanos. HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: Niega tabaquicos. Ingesta de licor desde los 18 años tipo cerveza ocasional, sólo fines de semana. Cafeicos esporádicos. Ocupación: Herrero. Vivienda en casa de platabanda, paredes y techo de bloque, al lado de laguna. Con servicios básicos de luz, e irregularidad en el agua; ameritando uso de tambores para la misma. Frecuenta ingesta de comidas ambulantes. EXAMEN FUNCIONAL: Gastrointestinal: Evacuaciones diarias blandas, amarillentas moderada cantidad sin Sangre ni moco. RITMO MICCIONAL: color y olor sui géneris. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO: Paciente en aparente regulares condiciones generales TA: 80/50mmhg. Fc.: 1 00xm. Fr: 23rpm. tem:39 C. Piel: Marcado tinte ictérico en piel, mucosas y escleras, mucosas hidratadas, llenado capilar menor de 3 seg. Abdomen: Plano, ruidos hidroaereos disminuidos, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en área de epigastrio y hepática, con hepatomegalia: 10,14 y 20. puño percusión bilateral positiva. Rx de tórax PA: Sin patologías pleura pulmonares. Rx de abdomen PA: Normal IDx: Al Ingreso: 1- ABDOMEN AGUDO Enfermedad Ulcero Péptica? Pancreatitis? Ictericia Obstructiva? Paciente permanece hospitalizado bajo tratamiento sintomático a base de: Inicialmente dieta absoluta, hidratación parenteral, Inhibidor de H2, Antiemético y antipirético. Con estudio ecográfico abdominal (03/ 02/ 05): Normal y controles de laboratorio: TGO: 175.5, TGP:457, Amilasa: 32 Glicemia:91, Foasfatasa Alcalina: 431, Bilirrubina total:6.12, Bilirrubina Directa: 4.95, Bilirrubina indirecta: 1.17, TGO: 228, TGP: 571,Leucocitos: , Hb: 15.0, PLT:316, S: 86%, 1: 15%, Amilasa: 1275, TGO: 277, TGP: 586, Lipasa: 2800, LDH: 540, Glicemia: 250, Bt: 6.7, Bd: 5.2, Bi: 1.5, Sodio: 139, Potasio: 3.3, Cloro: 100, Calcio: 9.5, Urea: 33, Cretinita:0.9, Pt: Ptt: - 6. VIH: Neg.. VDRL: No reactivo. Serologia para Hepatitis A, E y C: Negativas. Ig Mpara Leptospira: Positivo. ECO ABDOMINAL: (107 02/ 05) Discreta hepatoesplenomegalia, vesícula alargada de paredes engrosadas, vías intra y extrahepaticas sin alteraciones, páncreas sin lesiones. Ríñones de tamaño y posición: Normal, sin dilatación de las vías excretoras. TAC DE ABDOMEN (15 / 02 / 05): Aumento de volumen de forma difusa de la glándula pancreática a predominio de cuerpo y cola con bordes discretamente irregular con distorsión de los contornos de la glándula pancreática con las características descritas a considerar proceso inflamatorio: o Pancreatitis tipo B según clasificación de Baltasar. o Vesícula biliar contraída de paredes engrosadas correlacionar con estudio ecográfico recomendado, sin definirse mediante este método cálculos en su interior. 208

60 Pancreatitis por Leptospira Dra Castillo Jazmín y Col Se modifica diagnóstico y se ajusta el tratamiento: IDx: 1- Pancreatitis Aguda de EAP. 2 - Leptospira Paciente recibe antibióticoterapia con penicilina cristalina, en evolución satisfactoria egresa bajo control por servicio de gastroenterología. Solicitándose RMN de vías biliares que reportó (01/04/2005): Múltiples imágenes se obtienen en plano axial, coronal y oblicua observándose sistema biliar intrahepático derecho e izquierdo, vesícula biliar, conducto cístico, colédoco, conducto pancreático de tamaño, configuración y permeabilidad dentro de limites normales. No observándose obstrucción de las vías biliar intra o extrahepática. DISCUSIÓN Se han descrito brotes de Leptopirosis humana asociados a las épocas de lluvia e incluso a la exposición veterinaria, en estudios realizados en el Hospital Veterinario de la Universidad Federal de Santa María, Rio Grande, Brasil. Detectándose 37 casos y siendo confirmados serológicamente 32 de ellos 4 adultos jóvenes en edad productiva resultaron fallecidos, con las complicaciones hepáticas y renales (enfermedad de Weil). El estudio se realizo en individuos con diferentes ocupaciones y los que se contaminaron en su mayoría eran trabajadores del Aseo. Entre las formas graves está la enfermedad de Weil, con falla renal aguda (FRA) y daño hepático, usualmente leve. A ésta se le atribuye la mortalidad por esta entidad nosológica. Recientemente se ha descrito una variante de la afección que comienza con hemoptisis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). En el presente artículo reportamos un caso interesante de leptospira icterohemorrágica y falla multiorgánica (FMO).4 Sin embargo el diagnostico clínico de laboratorio no es sencillo y el número de casos diagnosticado no parece guardar una buena correlación con la prevalecía de la enfermedad. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA. 1 P.Farreras, C. Rozman (2000) Medicina Interna; Pancreatitis; Madrid, España. Editorial Harcourt. 2 Revista Chilena de Infectologia.Diciembre 2004.Volumen 62.Numero 3. 3 Anuario de mortailidad Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 4 Revista GEN. Revista de la Sociedad Venezolana de Gastroienterologia. Volumen 49.Nº 4, Octubre - Diciembre de Fauci; Md. Anthony.Braunwald(1998) Harrison:Principios de Medicina Interna; Leptospira ; Mexico. 14º Edicion www. Lo antes planteado nos lleva a reflexionar sobre la importancia en el diagnóstico oportuno y el tratamiento inmediato por lo cual se destaca la importancia de la buena realización de la historia clínica en énfasis sobre el aspecto epidemiológico o hábitos sociobiológicos del paciente, aún siendo un paciente que acude al área de emergencia. Donde se debe insistir en las condiciones socioeconómicas e higiénicas de su entorno. La leptospirosis es la enfermedad que resulta de la invasión por una de las cepas patógenas de Leptospira. El período de incubación varía entre 2 y 30 días para luego establecerse la enfermedad clínica clásica con 2 fases: la leptospirémica que comienza con la entrada del germen por la piel cortada o las mucosas expuestas, dura aproximadamente 7 días y se caracteriza por comienzo brusco, cefaleas, mialgias intensas, escalofríos, fiebre, sufusión conjuntival y, aunque raro, hepatosplenomegalia, la segunda fase comienza con la aparición de anticuerpos específicos. Aquí suele desaparecer la fiebre, pero pueden haber recaídas. Después de la primera semana puede encontrarse pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. También son hallazgos: iridociclitis, neuritis óptica y neuropatía periférica. La principal lesión orgánica suele ser una nefritis intersticial, seguida en frecuencia por el daño hepático y meningitis aséptica, pancreatitis; Leptopirosis produce afectación multisistemica, que su vez Cualquiera que sea la causa y el mecanismo celular íntimo, existen dos fenómenos sucesivos y encadenados que conducen al desarrollo de la enfermedad. Inicialmente se produce la activación intracelular de una proenzima proteolítica, el tripsinógeno, que induciría la activación intracelular de una proenzima proteolítica, el tripsinógeno, que induciría la activación del resto de los cimógenos pancreáticos. Recientemente se ha postulado que esta activación la producirían las hidrolasas lisosómicas al entrar en contacto con las proenzimas, una vez rotos los compartimientos celulares. Como consecuencia de la liberación de enzimas se llega a un proceso autodigestivo de la glándula que constituye la base fisiopatológica de la enfermedad.4 Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Castillo Jasmín. Hospital IVSS Domingo Guzmán Lander. Barcelona Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun

61 Tumor Estromal Gastrointestinal del Intestino Delgado Dr Aparcero Miguel y Col COMENTARIOS Los tumores estromales gastrointestinales son definidos como tumores mesenquimatosos del TGI, que se caracterizan por expresar una proteína protoncogen llamada CD 117, detectada por inmunohistoquímica.7 La mutación genómica de un gen simple kit, encontrado en el cromosoma 4, es la responsable de la activación de la tirosina-kinasa que promueve el desarrollo sin control del tumor e inhibe el proceso de apoptosis celular.1 Sin embargo un 4% de estos tumores no expresan KIT,1 siendo denominados tumores mesenquimales indiferenciados o de fenotipo nulo ("nullphenotypes").4 Los GIST si bien son raros, son los tumores mesenquimales mas comunes del TGI, y representan 1 a 3 % de todos los tumores malignos gastrointestinales. Muestran un linaje de diferenciación similar a las células intestinales de Cajal, que como sabemos son las células marcapasos de la peristalsis gastrointestinal.7 Usualmente afectan pacientes en edad media y ancianos con una media de edad entre 50 y 60 años. Son infrecuentes antes de los 40 años y excepcional en niños.7 Nuestro caso ocurre en mujer de 64 años de edad. Actualmente se considera la afectación igual en ambos sexos en pacientes con tumores c-kit positivo; pero se mantiene el predominio en hombres en los KIT negativos. Su localización más frecuentemente es en el estómago (60-70%) y en menor frecuencia se encuentran en el intestino delgado (30%), recto, colón y esófago (10%).1,7 Existen tumores similares extragastrointestinal que pueden originarse del mesenterio, omento y retroperitóneo. En nuestra paciente, la localización fue el intestino delgado, a nivel del ángulo de Treitz (Figura 1). La presentación clínica es vaga y depende del tamaño y la localización del tumor. Usualmente asintomáticas.3 Los síntomas más comunes son el dolor abdominal y la distensión, seguido por el sangrado GI con anemia de origen oculto ó indeterminado. Los tumores duodenales pueden cursar con ictericia obstructiva y pueden ser confundido por tumores de la cabeza del páncreas.1 En nuestra paciente la historia clínica fue de sangramiento leve crónico recurrente con exploraciones iniciales digestivas de rutina que fallaron en la detección del origen del sangramiento. Macroscópicamente son masas con características de lesiones submucosas, blandas o firmes, circunscritas, no encapsuladas, sin/con umbilicación o ulceración central. Su superficie es lisa con una cubierta de fibra o tejido suave. Su tamaño suele encontrarse entre 3 y 10cm. Las grandes lesiones muestran degeneración quística o necrosis central. Es común la ulceración de la mucosa que los cubre, como se observa en la foto de la enteroscopia de nuestra paciente (Figura2). El patrón histológico predominante, visto en aproximadamente un 80% de los tumores, es el de células en huso. Cerca de un 20 a 30% están compuestos predominantemente por células epiteliales poligonales con abundante citoplasma eosinófilo o claro. Menos del 10% son tumores mixtos. En el caso de los c-kit negativo más de un 50% presentan un fenotipo epitelioide.7 Se debe investigar las propiedades inmunohistoquímicas del tumor para lograr su diagnóstico. Los GIST son en su mayoría positivos al CD 117, antígeno c-kit. El tumor leimiogénico es positivo al alfa-antígeno de músculo liso (alfa-sma). El tumor glial es positivo a la proteína S-100 y el tumor fibroso es vimentina positivo.1 En nuestro caso, todas ellas resultaron negativas. La ecoendoscopia juega un papel crucial en el diagnóstico de este tipo de lesiones,ya que permite diferenciar la capa de origen y sus características, y además permite la toma de biopsia por aguja fina para la realización de inmunohistoquímica.3 El diagnóstico de GIST se basa en sus características morfológicas y la demostración inmunohistoquímica de la expresión de la proteína tirosina-kinasa KIT(CD 117) y de la proteína CD 34. Los casos KIT negativos deberían someterse a detección de PDGFRA (receptor factor de crecimiento de plaquetas activadas), el cual es otro receptor con actividad tirosina-kinasa similar al KIT,y da positivo en 1/3 de los pacientes con KIT-negativo. A pesar de ello, todavía existe un 2/3 de KIT-negativos, también PDGFRA-negativos, lo cual sugiere que hay otros mecanismos por ser dilucidados en el futuro.3 La sobre-expresión del KIT en las células tumorales resulta de la activación del receptor tirosina-kinasa. La activación del KIT conduce a una señal intracelular que causa un incremento en la proliferación celular y mejora la sobrevida celular, llevando así a la formación del tumor.8 Una estrategia terapéutica actualmente disponible es el agente farmacológico SCI-571, mesilato de imatinib (Glivec, Novartis), el cual es un inhibidor selectivo de la tirosina-kinasa, logrando regresión del tumor en más del 50% en las series iniciales de pacientes con GIST tratados desde Su indicación es en casos avanzados, inoperables, metastásicos, recurrentes.9 La cirugía permanece la terapia de elección para los casos resecables. Los GIST expresan en un 60 a 70% otro marcador denominado CD 34, que es una proteína transmembrana, y que puede ayudar al diagnóstico.3 Los tumores gástricos lo expresan en más de un 80% no así los de intestino delgado, en los que se observa en menos del 50% de los casos. Determinar la malignidad de estos tumores suele ser un proceso complejo. Factores que pueden pronosticar transformación maligna son: tamaño mayor de 4cm, más de 5 figuras mitóticas en un aumento de 50 campos de alto poder y presencia de áreas ulceradas, necróticas o quísticas. En 2001, un consenso del National Institute of Health, USA, desarrolló pautas de clasificación histológica del GIST. Fue admitido que los términos "benigno y maligno" no caracterizan a plenitud el comportamiento clínico de los GIST. Se estableció una clasificación en cuanto al riesgo de comportamiento maligno, tomando criterio de contaje mitótico y tamaño. La escala va desde GIST de Muy Bajo Riesgo: menor de 2cm y menos de 5 mitosis/50 HPF(Campo de alto poder), Bajo Riesgo: 2-5cm y menos de 5 mitosis/50hpf, Riesgo Intermedio:menos de 5cm y 6-10 mitosis/50 HPF ó 5-10cm y menos de 5 mitosis/50 HPF. Alto Riesgo: menos de 5cm con mas de 5 mitosis/50 HPF, mayor de 10cm sin relación al número de mitosis ó mas de 10 mitosis/50 HPF sin relación al tamaño.3 Nuestra paciente fue clasificada como GIST de Bajo Riesgo.(Fig 4 y 5 ) Pueden diseminarse al hígado y a la cavidad abdominal. Son raras las metástasis a hueso, pulmón y ganglios linfaticos. En tejido celular 210

62 Tumor Estromal Gastrointestinal del Intestino Delgado Dr Aparcero Miguel y Col subcutáneo de la pared abdominal pueden verse metástasis. Los GIST del intestino delgado tienden a comportarse mas agresivamente que los del estómago.7 La TAC y RMN se utilizan para determinar la extensión de la enfermedad. El tratamiento curativo es el quirúrgico, con resección completa y márgenes libres. La linfadenectomia es innecesaria, ya que es muy raro la metástasis a ganglios linfáticos regionales. El Imatinib (Glivec,Novartis) es la droga de elección en pacientes con metastasis, GIST inoperable o recaidas.7 Nuestra paciente ha seguido una evolución satisfactoria, con buena calidad de vida, asintomática,con ultimo control en julio del 2005, luego de su Tratamiento Quirúrgico en Julio 2004, con excisión completa de la lesión. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. Sandrasegaran,K et al. Gastrointestinal stromal tumors:clinical,radiologic and pathologic features.ajr 2005;184: D Amato,G et al. Update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors.cancer Control 2005;12: Nickl,N. Gastrointestinal stromal tumors:new progress,new questions.current opinion in Gastroenterology 2004;20: Medeiros,F et al. Kit negative gastrointestinal stromal tumors: Proof of concept and therapeutic implications. Am J Surg Pathol 2004;28: Heinrich,MC et al. PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors.science 2003,299: Hirota,S. Review of pathophysiology on GIST:the role of inmunohistochemical staining and c- kit mutational analysis.6th International Gastric Cancer Congress.Yokohama Japan.Current status of the management of GIST.2005 May6,Symposium S9-2:4 7.- Chandu de Silva,MV. Gastrointestinal stromal tumors(gist).orphanet encyclopedia 2005,Feb : Xiu,YS et al.gastrointestinal tumors:update.arkh Patol 2004,66: De Mestier,P.Treatment of gastrointestinal stromal tumors with Imatinib Mesylate:a major breakthrough in the understanding of tumor specific molecular characteristics.world J Surg 2005,Feb 10 Para cualquier información o separata contactar a la: Dr. Miguel Aparcero. Servicio de Gastroenterología, Hospital Pérez Carreño. Fecha de Recepción Sep Fecha de Revisión Abr Fecha de Aprobación. Jun. 211

63 AR Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 LA GASTROENTEROLOGÍA VENEZOLANA EN SUS INICIOS. RECUENTO DE LA HISTORIA DE LA REVISTA GEN SUS DIEZ PRIMEROS AÑOS Dr. José Ramón Poleo. Gastroenterólogo del Hospital de Clínicas Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología INTRODUCCIÓN Este trabajo constituye un intento por reseñar los primeros años de la historia de la revista GEN, la revista de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología (SVG.). No pretende describir uno por uno todos los números de una revista que para el momento de concluir la redacción del mismo cumple ya 60 años, sino destacar, a propósito de algunos de ellos, ciertos hitos o pasos fundamentales en la evolución de la gastroenterología venezolana, los cuales han sido reseñados en sus páginas. Se incluye en él no sólo una relación de los mismos, sino también de algunos anuncios comerciales que a lo largo de los años aparecieron en sus diferentes volúmenes, ya que ellos, en cierta manera, relatan también una parte de nuestra historia, en la que se pueden ver tendencias terapéuticas o de instrumentación técnica que fueron cambiando con los años, a medida que la gastroenterología se fue desarrollando como especialidad. Así era como se ejercía la especialidad en aquellos tiempos. Añado igualmente algunas referencias muy puntuales para ubicar a la revista y por ende a la SVG dentro de un contexto histórico, indispensable para comprender mejor los ciertos aspectos de la misma. Al igual que otros colegas contemporáneos de mi generación, de la misma promoción de médicos, (Dr. Eduardo Coll García, Escuela de Medicina Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela, 1964) entre los que puedo citar a Vicente Lecuna Torres, Leopoldo Pérez Machado, Joel Pirela y Antonio Rojas Bueno, prematuramente fallecido y de quien queda un recuerdo entrañable, no fui testigo presencial de esos primeros años, pero pude apreciar tendencias de la Gastroenterología que perduraron para poder conocerlas, en mi caso, como en el de ellos, desde que ingresé como Bachiller asistente al Servicio de Gastroenterología del Hospital Carlos J. Bello de la Cruz Roja Venezolana en Caracas diecisiete años después de fundada la SVG, en 1962, cuando comencé a desempeñar funciones de Interno en dicho hospital. Para esa época, por ejemplo, ya iban en vías de desaparición los problemas causados por la bilharzia y por la linfogranulomatosis venérea, enfermedades que en esos primeros años de la SVG. Causaron estragos y eran motivo frecuente de consulta, y que sólo raramente pudimos observar después en la consulta de gastroenterología. Por último, debo señalar que a lo largo de mi carrera profesional he tenido el honor y el placer de conocer y tratar personalmente a muchos de los destacados gastroenterólogos y cirujanos que cito en las anotaciones que hago en referencia a artículos publicados en la revista, algunos lamentablemente ya desaparecidos físicamente, aunque no en espíritu, y a quienes, al mencionarlos, ofrezco un homenaje de reconocimiento por la labor que ellos desarrollaron en pro de la gastroenterología en nuestro país. Este recuento intenta presentar a las nuevas generaciones de gastroenterólogos un panorama sucinto de lo que eras la especialidad en aquellos tiempos. Las remembranzas, para los que vivieron parte de esta historia, constituyen un añadido de mucho valor, no buscado, pero bienvenido. RECUENTO HISTÓRICO. LOS PRIMEROS DIEZ AÑOS. (Julio de Junio de 1956) La Sociedad Venezolana de Gastroenterología, en sus inicios Sociedad Venezolana de Gastroenterología, Endocrinología y Nutrición (SVGEN), ya que incluía estas tres especialidades, nació, previa convocatoria del Dr. J. Valencia Parparcén, según precisa su Acta Constitutiva, el 13 de Julio de 1945 (*). Asistieron al Colegio de Médicos del Distrito Federal (**) los Doctores Mario Cortés Lladó, Miguel Ron Pedrique, Alberto García Gómez, Miguel Ruiz, José Ramón Zerpa Morales, Eduardo Delgado Madrid, J. Romero Fernández, Joel Valencia Parparcén, Humberto Atencio Morillo, Amílcar Plaza, Edmundo Fernández, M. Acosta Silva, Atilio Brillembourg, Pedro González Rincones y H. Girón Rivas. El Dr. Valencia Parparcén expuso el objeto de su convocatoria, ya expresada en comunicación que al efecto se hizo el 7 de julio de 1945, e " informó sobre la importancia de fundar una SVGEN por requerirlo el gremio médico y el auge alcanzado por la especialidad". (1) En dicha asamblea se acordó lo siguiente: "1º.- Constituir una sociedad con el nombre de "Sociedad Venezolana de Gastroenterología, Endocrinología y Nutrición" con domicilio en la ciudad de Caracas cuyo objeto es el de propender al estudio y adelanto de la Gastroenterología, Endocrinología y Nutrición como especializaciones médicas; al desarrollo social de los servicios hospitalarios de dichas especialidades, al fomento de las relaciones e intercambio científico con corporaciones extranjeras similares y a la investigación y solución de los problemas nacionales en relación con las ramas de la medicina antes mencionadas. 2º.- Que la Sociedad sea administrada por una Junta integrada por cinco miembros activos, quienes serán elegidos por votación secreta individual cada año en la Asamblea General Ordinaria. Los funcionarios de dicha Junta Directiva serán: un Presidente, un Vice-Presidente, un tesorero, un Secretario y un Bibliotecario. 3º.- Considerar como miembros fundadores a todas aquellas personas a quienes se les envió convocatoria para que asistieran a la reunión, los doctores J. Valencia Parparcén, H. Atencio Morillo, Amílcar Plaza, H. Girón Rivas, Atilio Brillembourg, Edmundo Fernández, H. Landaeta Payares, Pedro González Rincones, Miguel Ruiz, Pablo Liendo, Mario 212

64 Gastroenterología Venezolana Dr José Ramón Poleo Cortés Lladó, Eduardo Delgado Madrid, J. Romero Fernández, M. Acosta Silva, Luis Rivero, Rafael Cabrera Malo, J. R. Zerpa Morales, Edmundo Henríquez, Miguel Ron Pedrique, Alberto García Gómez, G. Stolk Mendoza y Francisco de Venanci -sic-" (***) Se discutió luego el Proyecto de estatutos elaborado por el Dr. Valencia Parparcén y revisado luego por éste y los Dres. Plaza y Atencio, el cual fue aprobado con modificación de algunos artículos del proyecto original., para después proceder a la elección de la Junta Directiva, la cual quedó constituida de la manera siguiente: Presidente: Dr. Joel Valencia Parparcén Vice-Presidente: Dr. Pedro González Rincones Secretario: Dr. M. Acosta Silva Tesorero: Dr. José Ramón Zerpa Morales Bibliotecario: Dr. Amílcar Plaza Ya en esa reunión se acordó igualmente escoger al Dr. Humberto Atencio Morillo como Director de la revista de la Sociedad, la cual tendría una aparición trimestral. El primer número de la misma, con el nombre de G.E.N., Organo Oficial de la Sociedad Venezolana de Gastroenterologìa, Endocrinología y Nutrición, apareció al año de fundada la Sociedad (****), y comprendía los meses de Julio, Agosto y Septiembre de 1946 (1). Ese primer número, de 49 páginas en formato de 23 x 16 cms. con una portada de fondo blanco y letras azules en el que resaltaba en su parte media el escudo de la Sociedad (Figura 1), contaba con los siguientes artículos: Saludo. H. Atencio Morillo, pag. 7 Directiva de la Sociedad, pag. 8 El problema del diagnóstico de la Apendicopatías Crónicas. J. Valencia Parparcén, - pag. 9. El Shock por Necrosis Aguda del Páncreas en el post-operatorio de las afecciones de las vías biliares. José Ma. Oviedo Bustos, pag. 31 (*****). Editorial. La Gastroenterología, la Endocrinología y la Nutrición como especialidades médicas. J. Valencia Parparcén, pag. 42. Asamblea Constitutiva, pag. 46. Información general, pag. 48. Traía el primer número un Índice de Anunciantes con información sobre los siguientes productos: Colina Lafar ampollas bebibles (C. A. Laboratorio Farmacológico Venezolano, que contenían cloruro de colina, cloruro de tiamina,, riboflavina, nicotinamida y pantotenato de calcio, indicadas en "todas las enfermedades degenerativas agudas y crónicas del parénquima hepático (degeneración grasosa - sic- aguda y crónica, intoxicación alimenticia, hepatitis catarral, cirrosis hepática, hepatitis arsenical, trastornos del metabolismo de los lípidos, etc."), Quenetyl cápsulas (Laboratorios Klinos, a base de tetracloroetileno y esencia de quenopodio, presentada como una combinación óptima contra Ascaris y Anquilostomos), Diyodol (Laboratorios Tecno-Químicos, S. A, caja de 6 tabletas de 0,5 grs de beta, 3-5 diyodo 4 hidroxifenil alfa fenil del ácido propiónico, un agente de contraste para la colecistografía oral), Stewart Procto-Sigmoidoscope (Astra compañía anónima) rectosigmoidoscopio con juego de 3 tubos con diámetro de una pulgada y obturador terminado en forma de oliva, dotado de un conjunto de lentes que permitían según el anuncio una magnífica iluminación, un telescopio y un sistema de insuflación), Stibiamina (Laboratorios Tecno-Químicos S. A., antimonial orgánico asociado a la vitamina B1 y a la atropina en forma de pastillas con cubierta entérica, para el tratamiento oral de bilharziosis, bubón tropical, linfogranuloma venéreo, leishmaniasis, botón de oriente, mal de Chagas, etc., como sustituto de las inyecciones intravenosas de emético), Internacional General Electric (aparatos de Rayos X y accesorios relacionados, así como otros equipos e instrumentos médicos) Gelalox (Laboratorio Palenzona, gel de hidróxido de aluminio), Equipo de Rayos X marca Picker, serie 200 (Representantes Exclusivos J. D. Colimodio), Gelomex, otro gel de hidróxido de aluminio y Vioformol un producto a base de Iodo-cloro.oxiquinoleína (Compañía Anónima "Vita", Laboratorio), Aparatos de Rayos X, aparatos electromédicos, placas radiográficas y accesorios marca Westinghouse (González & Bolívar) y Pepto-Magne-Cym (Laboratorios Muskus, para los drenajes biliares). La revista tenía un encarte de Erebile, ácido dehidrocólico en tubos de 20 comprimidos con 0,25 grs de ácido dehidrocólico y en ampollas de 5 cc al 20% de dehidrocolato de sodio (Laboratorios Quinac, con licencia de la S.A. Union Chemique Belge), anunciado como "un medicamento completo contra la insuficiencia del hígado, particularmente indicado en desarreglos de la secreción biliar: ictericia (sin obstrucción), colecistitis, enterocolitis, estreñimiento, con acción favorable en caso de jaqueca y prurito de origen hepático, intolerancia a los arsenobenzoles y para obtener sombra más distinta -sic- de la vesícula biliar, en el examen radiológico". En el saludo con el que la revista abría sus páginas, el Dr. Humberto Atencio Morillo expresaba lo siguiente: LA REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA, ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN Órgano oficial de la Sociedad de Gastroenterología, Endocrinología y Nutrición, viene a llenar una necesidad primordial en el campo de nuestras actividades científicas. Ofrecemos a los colegas nacionales y extranjeros de dichas especialidades la oportunidad de hacer uso de esta revista para la difusión de sus trabajos. En este número se publica un trabajo del Doctor Oviedo Bustos, Profesor de la Universidad de Buenos Aires, a quien le damos las más expresivas gracias por tal deferencia. Con estas breves líneas queremos hacer llegar nuestro más cordial saludo a todas aquellas personas que directa o indirectamente han contribuido a su elaboración, así como a las casas anunciadoras y a la empresa "Delta" a cuyo cargo corre la edición del presente número. H. ATENCIO MORILLO Caracas, 15 de Octubre de El Editorial del Dr. Valencia sobre la Gastroenterología, la Endocrinología y la Nutrición definía el papel que habrían de jugar las mismas en una medicina contemporánea (1). Decía el Dr. Valencia que "La medicina ha dejado de ser arte para ubicarse en el sitio que le corresponde al usar las disciplinas experimentales a que somete sus adquisiciones desde medio siglo atrás" Se refería sin duda a la etapa iniciada desde los trabajos experimentales de Claude Bernard, entre otros, para subrayar la base de la medicina moderna, la investigación.. Mas adelante señalaba el Dr. Valencia que "La química, la física y 213

65 Gastroenterología Venezolana Dr José Ramón Poleo la psicología nos manejan; la demostración es principio; la sistemática es medio; la estadística es andamiaje y la biblioteca es una guía". Sentaba así las bases de lo que hoy en día constituye la Medicina basada en la evidencia. Añadía luego que "El hombre no distingue ya entre historia clínica y exámenes complementarios, no deslinda un diagnóstico con imaginación dándole soluciones de espejismo, no pierde tiempo en adquisiciones ampulosas e inconstantes; el hombre de hoy adapta su cerebro al progreso: examina la sangre como inspecciona la piel, trata de ver un bronquio como rutinariamente hace abrir la boca para comprobar el estado de la garganta; no divaga sobre una enfermedad de vesícula sin conocerla, no pierde tiempo imaginando tumores hipofisarios sin visualizar la silla turca. La medicina de hoy es más molesta para el paciente porque lo somete y obliga a una Serie de exámenes que le quitan tiempo pero es una medicina humana porque es más exacta y más útil. La medicina de hoy trata de llegar a conclusiones para que de ella salgan normas terapéuticas, de curar las enfermedades poniéndoles nombre y apellido, de estudiar íntegramente al hombre para transformarlo socialmente hasta hacerlo servible a la comunidad que habita. La medicina de hoy ha dejado de pensar en el médico para pensar en el enfermo y hasta ha supeditado la noción de paciente al concepto de sociedad organizada. El médico no es el narcisista que pretende saber sin poder dar; hoy el médico es el hombre que está en la obligación de dar lo que puede saber bien." Después de justificar la presencia de las especialidades en contraposición al concepto de ese otro médico-cirujano-partero, señalaba que " el especialista no podrá ser nunca el hombre de tanta miopía hasta creer que su especialidad no va mas allá del dominio de varios aparatos, del diagnóstico de algunas enfermedades, del tratamiento de muchos males. El especialista no podrá jamás perder la idea que todos los días es más cierta la integridad somática y funcional del hombre; el especialista jamás colocará sus conocimientos al sólo dominio de la técnica, sin detenerse a analizar las relaciones de los órganos que estudia y de los otros que componen el conjunto. De aquí que el especialista no sólo será técnico en su sistema, sino que deberá tener una visión integral del hombre en su función individual y social; no solamente enfocará al hombre como unidad enferma, sino que estará en la obligación de proyectar sus estudios hacia ese mismo hombre en actuación humana, en su trabajo y en sus manifestaciones ambientales". Expresaba así su visión integral del especialista y su relación con el paciente en acuerdo con los postulados de la Patología Funcional de Gustav Von Bergmann y de la Medicina Antropológica de Víctor Von Weizsäcker (2), dentro de un concepto biopsicosocial tal como el preconizado años después por Morton Grossman (3). Dedicaba el Dr. Valencia los párrafos finales de su Editorial a definir el rol de las Especialidades que constituían la SVGEN y a resaltar el papel que estas debían tener para con la sociedad en la que se desenvolvían. Todavía se extirpaban apéndices en forma electiva bajo el diagnóstico de apendicitis crónica, moda que desde su retiro en Anacapri denunciara años antes Axel Munthe, humanista médico sueco, en su historia de San Michele. En su análisis del problema diagnóstico de la apendicitis crónica, el Dr. Valencia Parparcén criticaba severamente los signos radiológicos interpretados como patológicos para el apéndice, entre ellos la falta de repleción completa e incompleta del apéndice, el dolor en el órgano enfermo o en el borde interno del ciego, sus anomalías de forma y posición, sus aumentos de longitud o de diámetro con deformaciones de la luz y el vaciamiento retardado del apéndice. Reportó que entre marzo de 1944 y mayo de 1945 se practicaron 569 apendicectomías, de ellas 300 con el diagnóstico de apendicitis crónica (54,3%). De todas las apéndices operadas, se estudiaron al azar 65, de ellas 51 crónicas y 14 agudas. Se encontraron 34 sin lesiones aparentes y 17 con alteraciones, 7 de ellas con lesiones mínimas y 4 eosinofílicas de naturaleza parasitaria o alérgica, de manera que solamente 6 fueron realmente apéndices con proceso inflamatorio comprobado, es decir, el 11,7%. En sus conclusiones señalaba el Dr. Valencia que 1º el diagnóstico de la apendicitis crónica debería hacerse con menos premura a fin de verificarlo correctamente; 2º se debería insistir en indagar si el cuadro abdominal que presenta el enfermo depende de la lesión apendicular ya que de no procederse así, la indicación operatoria no sería provechosa y 3º era necesario hacer lo posible por investigar la causa de la apendicitis, de capital importancia para llegar al convencimiento de la extensión del proceso y del tratamiento que se debería recomendar. Ciertamente, los tiempos han cambiado y nadie hoy en día es llevado a quirófano para ser operado en forma electiva de apendicitis crónica. Los anuncios publicados en la revista permiten recordar como era la práctica de la Gastroenterología en aquellos tiempos, en los que gran parte del trabajo del gastroenterólogo se basaba en la radiología (colecistografía oral, Rx simple y estudios con contraste de bario del esófago, estómago, duodeno, tránsito intestinal y colon por enema). La mayoría de los especialistas contaban con aparatos de rayos X en sus consultorios, ya que los mismos eran indispensables para el ejercicio rutinario de la especialidad. Se hacía poca instrumentación endoscópica, básicamente rectosigmoidoscopias, exploración de rutina asequible en cualquier consultorio médico; y sólo en algunos centros hospitalarios y si acaso en alguna consulta privada se practicaban endoscopias con instrumentos como el esofagoscopio de Eder Hufford, aparato rígido con un mandril de punta flexible, y el gastroscopio semiflexible de Schindler- Wolf, con un extremo distal flexible y un campo de visión bastante limitado, con varias áreas ciegas (4) como parte del fundus gástrico y de la pared posterior gástrica, con el que no siempre era posible visualizar el antro distal y el píloro. Se hacían también tubajes destinados a drenajes biliares o quimismos gástricos. La endoscopia terapéutica se limitaba a las polipectomías a través del rectosigmoidoscopio en aquellos consultorios o centros donde contaban con fuentes de corriente electroquirúrgica, en algunos sitios al tratamiento de hemorroides y a la extracción de cuerpos extraños con el esofagoscopio rígido. La esclerosis endoscópica de várices, preconizada por Crafoord y Frenckner en Estocolmo hacia 1939 (5), no llegó a popularizarse en nuestro medio sino hasta el advenimiento de los endoscopios de fibra óptica, como en la mayoría de los centros gastroenterológicos de otros países. Las úlceras pépticas eran fundamentalmente diagnosticadas por radiología, y rara vez por gastroscopia, para ser tratadas con medidas dietéticas, antiácidos y anticolinérgicos, entre ellos el sulfato neutro de atropina en solución al 1 por 1000, y eventualmente cirugía, por presentar complicaciones o ser intratables médicamente, como se señalaba en ese entonces. Enfermedades como la bilharzia era un problema endémico nacional, causa importante de problemas digestivos y hepáticos con hipertensión portal, la enfermedad de Nicolás y Fabre causaba severas estenosis rectales poradénicas, y parasitosis intestinales como la necatoriasis o la amibiasis eran también, motivo frecuente de problemas digestivos. 214

66 Gastroenterología Venezolana Dr José Ramón Poleo (*) Anotaciones: (*) Pocos meses después de fundada la SVGEN, el 18 de octubre de 1945, el gobierno del Presidente Isaías Medina Angarita fue derrocado por una junta de civiles y militares que asumieron el poder, con garantías de su transitoriedad y de convocatoria a unas elecciones populares con pleno derecho de todos los ciudadanos al voto directo, universal y secreto. Miembros del denominado "Movimiento Revolucionario de Oficiales Jóvenes del Ejército" en combinación con varios dirigentes del partido Acción Democrática controlaron totalmente la situación, luego de someter a prisión al Presidente y a la totalidad de su Gabinete Ejecutivo, de haber ocupado todos los cuarteles en el territorio nacional, entre ellos el cuartel San Carlos, la Escuela Militar, ubicada para aquel entonces en La Planicie, el Palacio de Miraflores y la principal guarnición de Maracay. La Junta Cívico-Militar que se instaló con plenos poderes fue presidida por Rómulo Betancourt y estuvo integrada por el Mayor Carlos Delgado Chalbaud (quien luego fue víctima de una artera emboscada y vilmente asesinado el 19 de Noviembre de 1950), el Dr. Raúl Leoni, el Capitán Mario Vargas (víctima posterior de la lucha en la clandestinidad contra la dictadura de Marcos Pérez Jiménez), el Doctor Luis Beltrán Prieto Figueroa, y el Doctor Edmundo Fernández, único civil de la Junta que no era miembro de Acción Democrática (tomado del diario "El Nacional", en su edición del 20 de Octubre de 1945). (**) El Colegio de Médicos del Distrito Federal se ubicaba para aquel entonces en la Avenida Los Pinos, de El Paraíso. Fundado en el mes de octubre de 1941, era presidido en 1945 por el Dr. José T. Rojas Contreras, quien en 1945 sería también el primer Presidente de la Federación Médica Venezolana (FMV). Señalaba el Dr. Carmelo Moreno Amaro, en un capítulo sobre "La Federación Médica Venezolana y las Sociedades Científicas Médicas" de una publicación a propósito de los 40 años de existencia de la FMV (La Federación Médica Venezolana. Cuarenta años de vida y acción , Editorial desconocida, Caracas, Venezuela 1945), que para 1941 funcionaban en Caracas las siguientes Sociedades: Tisiología, Puericultura y Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Otorrinolaringología, Neurología, Oftalmología, Parasitología y Dermatología. En esa época se hizo un intento para agrupar esas Sociedades Científicas bajo el proyecto de "La Casa del Médico", ya que la coordinación de las actividades de las mismas permitiría la adquisición de un local propio, sede de dichas Sociedades, donde cada una tuviera sus oficinas y su salón de reuniones, con una biblioteca bien dotada, sin que ello significara una fusión de las Sociedades ni la pérdida de sus respectivas personalidades jurídicas o de su autonomía (Proyecto de Agrupación de las Sociedades Médico- Científicas de Caracas. Talleres Biogen, Caracas, 1941). Este proyecto no se llevó a cabo, ya que era el momento del desarrollo de los Colegios de Médicos, en los que junto con la misión gremial se estimularía el progreso científico. En efecto, en octubre de ese año se fundó el Colegio de Médicos del Distrito Federal. En sus Estatutos se señalaba que se promovería " la construcción de un edificio que será su local y que podrá además servir como sede de las Sociedades Científicas constituidas en el Distrito Federal.Para propender al adelanto de la Medicina Nacional, el Colegio podrá acoger en su seno a las Sociedades Científicas de índole médica constituidas o que se constituyeren, les podrá dar facilidades de funcionamiento en su local, acceso a la biblioteca y toda la cooperación a su alcance. A este efecto podrá celebrar con dichas Sociedades convenios especiales respetando su autonomía y organización interna" (Estatuto del Colegio de Médicos del Distrito Federal. Tipografía Casa de Especialidades. Caracas 1941). Años después, durante el período , cuando tuve el honor de presidir la SVG, " Se promovió vigorosamente la constitución de un Consejo de Sociedades Científicas Médicas (CSCM), al entender que éstas tienen una serie de problemas y de asuntos comunes, y que la acción conjugada de todas ellas tiene mas peso y fuerza que las que aisladamente pueda emprender cada Sociedad por separado, sin pretender suplantar funciones de la FMV o de la Academia Nacional de Medicina, sino para constituir mas bien un punto de apoyo y cooperación con ellas". En este sentido se realizaron varias reuniones con representantes de la diversas Sociedades, hasta culminar en una reunión realizada el 15 de junio de 1983 con el Presidente de la FMV, el Dr. Amadeo Leyba Ferrer, donde "se intercambiaron ideas en relación con la constitución de un Consejo Nacional de Sociedades Científicas". Posteriormente salió publicado en la prensa el Proyecto de Educación Médica Continua que estudiaba la Federación, el cual comprendía una Comisión Nacional de Educación Médica constituida por tres miembros, uno de ellos representante del CSCM, con lo cual se reconocía explícitamente la existencia de dicho organismo. Quedaría a la nueva Junta Directiva que nos sucedía continuar la lucha hasta la formal constitución del mencionado Consejo ((Discurso pronunciado por el Dr. José Ramón Poleo, Presidente de la SVG, período , con motivo del V Congreso Venezolano de Gastroenterología, celebrado en Porlamar, estado Nueva Esparta). No sería hasta dos décadas después cuando se constituyera al fin la Red de Sociedades Científicas Médicas, cuya concepción sería bastante similar a la del CSCM. (***) El Dr. Francisco De Venanzi, uno de los miembros fundadores de la SVGEN, destacado endocrinólogo y profesor universitario, fue Rector de la Universidad Central de Venezuela entre 1959 y (****) La Sociedad nació durante el período de gobierno del Presidente Isaías Medina Angarita, escasos meses antes del golpe del 18 de octubre de 1945, y el primer número de GEN salió a la luz en 1946, meses antes de la convocatoria a una Asamblea Nacional Constituyente, la cual inició sus sesiones el 17 de diciembre de 1946, y condujo a la aprobación de la Constitución de 1947, a la aprobación de un nuevo Estatuto Electoral y a las Elecciones para Presidente de la República. El 14 de febrero de 1948 la Junta de Gobierno entregó el poder al Presidente electo don Rómulo Gallegos. Le correspondió a un gastroenterólogo, el Dr. Joel Valencia Parparcén, la Presidencia del Consejo Supremo Electoral ( ) que garantizaría el desarrollo de esas elecciones. (*****) El Dr. Oviedo Bustos visitó la Sociedad en enero de ese año (6). Era profesor de la Universidad del Litoral y pionero de los Servicios de Gastroenterología de El Rosario, de la República Argentina. Fue declarado huésped de honor durante todos los días que duró la visita. Dictó una charla en el Colegio Médico del Distrito Federal sobre Organización de un Servicio de Gastroenterología y recibió en dicho acto el Diploma de Miembro de Honor de nuestra Sociedad. También la Universidad Central le rindió homenaje al celebrar un acto solemne en su Paraninfo donde se le declaró Huésped de Honor de la Facultad de Medicina. En ese acto llevó la palabra el Presidente de la Academia de Medicina, Dr. Pedro González Rincones, quien fue Vice-Presidente de la primera Junta 215

67 Gastroenterología Venezolana Dr José Ramón Poleo Directiva de la SVGEN y Presidente de la misma durante el período El Volumen I, número 4, trajo dos artículos relacionados con la rectosigmoidoscopia (7): El diagnóstico de la Bilharziosis Mansoni. La Biopsia rectal en la búsqueda de los huevos de schistosoma, por Joel Valencia Parparcén, pag. 5. La rectosigmoidoscopia. Su valor en el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Rectocólicas, por el Dr., Omer Rumbos Lares, pag. 32. Se anunciaban en ese número Alucol (Laboratorios Dr. A. Wander S. A., Berna, Suiza) el antiácido ideal de naturaleza coloidal; Gastropancar (Compañía Anónima Vita), digestivo gastro-intestinal, absorbente de gases y estímulo para las funciones hepato-biliares a base de Caricas purísimas, Tripsina, Bilis desecada, Sal de Vichy, Carbón de café descafeinado y lactosa, en cajas de 45 comprimidos de 0,50 grs, Stibiamina, ya mencionada en el índice de anunciante del Número 1, Sterandryl, propionato de testosterona, Hormona.Macho cristalizada (Laboratorios del Dr. Rousell, París), Diodoquin (*), diiodo-hidroxiquinolina 210 mg, amebicida y tricomonicida, y Metamucil (*), muciloide vegetal, concepto moderno en el tratamiento del estreñimiento (ambos productos de G. D. Searle & Co, Chicago, distribuidos por Higia C. A.), Sanitas (W. Zschaeck & Cia. Scr, teléfono 5207, ubicada de Tienda Honda a Puente Trinidad Nº 52, que anunciaba entre otras cosas microscopios Reichert y Zeiss, Frenovex, extracto total de glándula mamarias y cuerpo amarillo frescos en gotas, medicación opoterápica -sic.- de los trastornos por hiperactividad folicular, medicación de urgencia de las hemorragias uterinas y Crinex, extracto ovárico total desalbuminado, que contenía todas las hormonas ováricas, inclusive el hormón hipofisotropo -sicpara combatir con éxito todos los desarreglos genitales, psíquicos o generales (ambos de Laboratoires Crinex, UVE, París), Magnecholina (Laboratorios QWuinac) granulado agente de drenaje biliar, a base de sulfato de magnesio, hiposulfito de sodio, hiposulfito de magnesio, peptona, extractos de alcachofas, romero, boldo, azúcar y aromáticos, Calcio granulado (Laboratorios Quinac), antihemorrágico, recalcificante y antianémico, a base de gluconato de calcio, extracto hepático total y vitamina K activa, Colivac oral e inyectable, vacuna anticolibacilar mixta indicada en síndrome entero-renal (Heitz- Boyer), pielonefritis, cistitis, etc. (Laboratorios Klinos), Methionina Lafar, cápsulas de 0,25 grs (C.A.Laboratorio Farmacológico Venezolano), indicado en la profilaxia y tratamiento de los daños hepáticos ocasionados por tetracloruro de carbono, arsenicales, cincofeno, anestésicos, etc., en las ictericia s de los cirróticos, quemaduras, dermatitis exfoliatriz, Hydral (Laboratorios Derman, S.A.) antiácido con gel de hidrato de aluminio y carbonato de magnesia, y Saraka, en cajas de 100 y 275 grs., laxante a base de basorina y corteza de frángula (Schering Co.) Se presentaron en este número de G.E.N. dos artículos con la rectosigmoidoscopia como exploración fundamental. El trabajo del Dr. Valencia (8) revisó 500 historias de enfermos en quienes se practicó biopsia rectal para investigar bilharziosis. El trabajo del Dr. Rumbos (9) fue publicado en dos partes, la primera, en éste número sobre historia de la exploración desde Desormeaux en 1853, tipos de instrumentos usados, técnica de la exploración incluyendo preparación del paciente, posición para el examen, introducción del instrumento, indicaciones, contraindicaciones, técnica de la biopsia rectal y aplicaciones de la misma, así como la importancia terapéutica de la rectosigmoidoscopia en medicina "1º En la aplicación de medicamentos en el canal recto-cólico. 2º En la cauterización de las estrecheces. 3º En electro-terapia rectal. 4º En la remoción de cuerpos extraños. 5º Para distender la contractura espasmódica del esfínter. 6º Para implantar puntas imanadas de radio en el cáncer. 7º En el tratamiento de las hemorroides por las inyecciones esclerosantes. Ya en el Volumen I, Número 3, el Dr. Francisco Colmenares Yépez (10) había presentado su trabajo sobre examen del Exudado rectal mediante el raspado de la mucosa en las enfermedades rectocólicas, el cual sería el primer artículo publicado en la revista sobre una aplicación de la rectosigmoidoscopia con 100 casos estudiados. En lo que a cirugía respecta, señalaba que la técnica se aplicaba en "1º En la valvulotomía -sic-, cuando el desarrollo exagerado de las válvulas rectales cause trastornos. 2º En el tratamiento de las hemorroides y prolapsos rectales por los medios quirúrgicos. 3º En la extirpación de tumores". En el número siguiente de GEN (11) el Dr. Rumbos publicó la segunda parte de su trabajo, con la revisión de 8844 historias de los Servicios de Vías Digestivas del Hospital Carlos J. Bello de la Cruz Roja Venezolana y de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas, y la evaluación de 1241 rectoscopias practicadas en 1000 enfermos. En la primera parte de su trabajo (9), el Dr. Rumbos señalaba que "Aunque en Venezuela ya hacía algún tiempo que algunos médicos la practicaban, no fue sino en los años de 1938 y 1940 cuando la Recto-sigmoidoscopia vino a ser introducida a los hospitales "Carlos J. Bello" y "Vargas", respectivamente, gracias a los esfuerzos del doctor J. Valencia Parparcén, hoy Jefe de los Servicios de Gastro-Enterología de los mencionados hospitales". Mas adelante, hacía referencia el Dr. Rumbos a las contribuciones que el Dr. Valencia había hecho en el país sobre esta técnica: "Contribución a la Clínica de la Bilharziosis" 1938; "Observaciones sobre la forma intestinal de la Schistosomiasis Mansoni" 1939; "Con relación al problema hepato-esplénico de la Schistosomiasis Mansoni", 1939; "La estadística en la Clínica de Schistosomiasis Digestiva", 1940; "La rectitis en la Enfermedad Poradénica", 1942; "Ensayo de clasificación de la Poradenia Rectocólica o Linfogranulomatosis, 1945". Señalaba luego que "En 1943 publican los doctores Carlos Ottolina y H. Atencio M. un interesante estudio titulado "Nuevos caminos para el diagnóstico clínico preciso de la Schistosomiasis Mansoni", en el cual proponen la Biopsia rectal practicada por Rectosigmoidoscopia", y hace referencia a que en 1944, el doctor E. Vargas Vargas había presentado ante la Universidad Central de Venezuela para optar al título doctoral, "un magnífico trabajo" efectuado bajo la dirección del doctor Valencia Parparcén, "La rectosigmoidoscopia en las Bilharziosis Mansoni", y que "guiado igualmente por el nombrado galeno, el doctor Rincón Urdaneta propone su tesis doctoral, no menos valiosa, la biopsia rectal como prueba diagnóstica de la Bilharziosis Mansoni". Anotaciones: (*) Es interesante observar cómo en esa época se utilizaban ya dos medicamentos que todavía hoy, 6 décadas después, seguimos incluyendo en nuestro arsenal terapéutico: la diiodo - hidroxiquinoleína (Diodoquín) para el tratamiento de la amibiasis, y el psyllium (Metamucil) para el estreñimiento. 216

68 Gastroenterología Venezolana Dr José Ramón Poleo El Volumen II, Número 3 de GEN fue dedicado íntegramente a un artículo sobre Estructura y Función de un Servicio de Gastroenterología, por el Dr. Joel Valencia Parparcén (12), artículo clave para el desarrollo de los Servicios de Gastroenterología nacional. Decía su autor que "Un hospital, en el concepto moderno, llena tres funciones: 1º asistencial, 2º científica y 3º educativa. En más, o en menos, cada Servicio, como unidad del todo, debe tratar de lograr esta triple tendencia, y cuando no, dos de ellas: la asistencial y educativa, dejando la científica para luego de encaminadas las dos primeras". La primera parte del artículo, dedicada a la estructura del Servicio, se refería a aspectos relacionados con las diferentes secciones del Servicio, tales como salas de consulta, examen físico, salas de endoscopia, de pruebas funcionales, Rayos X, etc., personal, modelos de historia, informes de exámenes radiológicos, endoscópicos, de laboratorio, etc, así como de dietas, nomenclatura y clasificación de enfermedades, etc. La segunda parte, relativa a la función del servicio, abarcaba aspectos relacionados "con ciertas pautas de conducta para poder funcionar, las cuales dependen de multitud de factores que deben estar condicionados por la estructura, la especialización y el medio ambiente donde desarrolla su labor ese Servicio". Decía el Dr. Valencia que "Nosotros sustentamos el principio de que existe una gran diferencia entre un técnico y un especialista de la medicina. Entendemos que un técnico domina un renglón de variable dimensión dentro de un trabajo ; pero que el especialista es el médico que, conociendo las bases fundamentales y aplicadas de la medicina, es capaz de estar mejor versado en una rama y, sobre todo, sabe explorar ciertos órganos valiéndose de métodos especiales y aplicar terapéuticas con vasta experiencia por dedicarse exclusivamente a determinadas enfermedades " Esa segunda parte señalaba pautas para los exámenes de cada órgano, así como líneas generales para el trabajo de endoscopia, la necesidad de una historia única del Servicio, la colaboración con otros servicios del hospital, y las relaciones con la Cátedra de Gastroenterología. Anotaciones: (*) El Hospital Carlos J. Bello fue inaugurado el 24 de julio de 1936, en una estructura que databa de 1893, cuando el general Joaquín Crespo junto con su esposa doña Jacinta inaugurara un hospital de niños, llamado Hospital Linares, en reconocimiento a su fundador Juan Esteban Linares (Centenario de la Academia Nacional de Medicina Editores Puigbó JJ, Briceño Iragorry L. Editorial Ateproca, C.A., Caracas 2004, pag.340-1). REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1) G.E.N. 1947; Volumen I, Número 1, Julio-Agosto-Septiembre de ) Valencia Parparcén J. Emoción y Digestión. Ediciones Lerner Ltda., Bogotá 1979, pags ) Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Irritable bowel syndrome: A technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997; 112: ) Schindler R. Gastroscopy. The Endoscopic Study of Gastric Pathology. Second Ed. The University of Chicago Press, Chicago, Illinois 1950, pags ) Crafoord C, Frenckner P: New surgical treatment of varicose veins of the oesophagus. Acta Otolaryngol (Stockh) 1939; 27: ) El Dr. J. M. Oviedo Bustos. G.E.N. 1947; Volumen I, Número 3, Enero- Febrero y Marzo: 64. 7) G.E.N., Volumen I, Número 4, Abril- Mayo y Junio de ) Valencia Parparcén J. El Diagnóstico de la Schistosomiasis Mansoni. La Biopsia rectal en la búsqueda de los huevos de schistosoma. G.E.N. 1947; I (4): ) Rumbos Lares, O. La rectosigmoidoscopia. Su valor en el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Rectocólicas. G.E.N. 1947; I(4): ) Colmenares Yépez F. Examen del Exudado rectal mediante el raspado de la mucosa en las enfermedades rectocólicas. G.E.N. 1947; I(3): ) Rumbos Lares O. La rectosigmoidoscopia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades rectocólicas. G.E.N., 1947, II (1): ) G.E.N., Volumen II, Número 3, Enero- Febrero y Marzo de ) G.E.N. Volumen II, Número 4, Abril-Mayo y Junio de 1948, pag. 4 y 41. La revista GEN era publicada trimestralmente, y la Dirección y Redacción estuvieron ubicadas en la Clínica David Lobo, de Peinero a Pájaro 89, Caracas, donde tenía su consultorio privado el Dr. Atencio Morillo, bajo cuya dirección fue publicado el volumen I, en sus 4 números, y el volumen II, hasta el número 3. En el volumen II, número 4 (13), la revista pasó a ser dirigida por el Dr. Joel Valencia Parparcén, con la dirección y redacción de la revista ubicadas de Cervecería a Paradero, 203-3, en la sede del Hospital Carlos J. Bello de la Cruz Roja Venezolana (*), donde funcionaba desde entonces y hasta ahora un Servicio de Gastroenterología que junto con el ubicado en el Hospital Vargas de Caracas, desarrollaron inicialmente la especialidad de la Gastroenterología en el país. No hay en la revista editorial o noticia alguna que diera constancia de dicho cambio, tan sólo aparece entonces el Dr. Valencia como Director de la en la página 4 que da detalles de la revista, volumen, número, anunciantes, así como en la página 41 de dicho número, donde se mencionaba al Dr. Valencia como Director de la revista junto a los integrantes de la Junta Directiva de la Sociedad para ese momento, los Doctores Pedro González Rincones Presidente, Mario Cortés Lladó Vicepresidente, Miguel Ron Pedrique Secretario, Eduardo Delgado Madriz Tesorero y Amílcar Plaza Bibliotecario. 217

69 Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 Revisión de Revista USO DE ULTRASONIDO ENDOSCOPICO PARA RE - ESTADIAR CARCINOMA DE ESÓFAGO DESPUÉS DE QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ENDOSCOPIE ULTRASOUND RESTAGING AFTER NEO- ADJUVANT CHEMOTHERAPY IN ESOPHAGEAL CANCER Afonso Ribeiro, Dido Franceschi, Javier Parra y Col. Am J Gastroenterol 2006; 1O1: ANTECEDENTES: El papel del ultrasonido endoscópico para evaluar la respuesta al tratamiento postquimioterapia neoadjuvante para re - estadiar carcinoma en el esófago antes de un procedimiento quirúrgico es incierto. La exactitud del ultrasonido endoscopico (USE) es menor pero su potencial para predecir la repuesta a la quimioterapia indica que el USE puede ser útil antes de la cirugía. OBEJTIVO: Determinar la exactitud del ultrasonido endoscopico después de quimioterapia neoadjuvante, predecir la respuesta del tumor y la sobrevida en carcinoma esofágico localmente avanzado. METODOS: Evaluación retrospectiva individual de los pacientes con cáncer en el esófago localmente avanzado en un estudio prospectivo con quimioterapia. Pacientes que se sometieron a ultrasonido endoscopico sin FNA pre - y post quimioterapia fueron incluidos. RESULTADOS: Un total de 49 pacientes (43 hombres y 6 mujeres) fueron evaluados con ultrasonido endoscopico pre - y postquimioterapia neoadjuvante. A cuarenta y siete pacientes se les diagnosticó tumores localizados en la unión gastroesofagica y a dos lesiones en esófago medio. El tiempo medio de sobrevida fue de 53 meses. La exactitud del estadio tumoral y nodal postquimioterapia fue 60% (27 de 54). La exactitud del estadio T fue menor en pacientes sin respuesta a la quimioterapia (95.7% vs. 26.1%, p -c ). Se asoció más de 50% en reducción del espesor del tumor posquimioterapia con una baja en el estadio y una mayor supervivencia. La completa eliminación de la enfermedad fue el mejor indicador del aumento de la sobrevida. CONCLUCION: La exactitud del ultrasonido endoscopico postquimioterapia es menor que la exactitud del estadio inicial; por lo tanto la habilidad de predecir una disminución basada en el USE es marginal. La enfermedad patológica NI es el mejor indicador de sobrevida. El estadio postqumioterapia neoadjuvante debería enfocarse en mejorar la exactitud del estadio nodal con FNA. ESTUDIO DE DOSIS BAJAS DE PEGINTERFERON A CON RIBAVIRIN PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE HEPATITIS C A STUDY OF LOW DOSE PEGINTERFERON A WITH RIBAVIRIN FOR THE INITIAL TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS C Edward L. Krawitt, Stuart R. Gordon, Norman D. Grace y Col. Am J Gastroenterol 2006; 101: PROPUESTA: Se realizo un estudio prospectivo para probar la eficacia de dosis bajas y estándares de peginterferon alpha-2b combinado con ribavirin para el tratamiento inicial de la hepatitis C crónica. Debido a la naturaleza del estudio, el mismo proveyó una data de la respuesta a la terapia sobre un espectro de dosis de ambos, peginterferon alpha-2b y ribavirin calculado en un peso corporal base. SUJETOS Y METODOS: Cincuenta microgramos de peginterferon alpha-2b o 100 xg por paciente pesando <75 kg o 150 ig por paciente >75 k fueron administrados semanalmente con 1000 mg de ribavirin diario por 48 semanas si el RNA del virus de la hepatitis C del suero (HCV) era imperceptible después de las primera 24 semanas de la terapia. RESULTADOS: La respuesta viral sostenida total fue 45% para la dosis estándar y 33% para la dosis baja, p = Para genotipos 2 y 3 RVS fue 65% para la dosis estándar y 56% para la dosis baja, p = Para genotipo 1 RVS fue 38% para la dosis estándar y 24% para la dosis baja, p = Para genotipo 1 los pacientes cuyas dosis excedían el umbral 1-2, el cual es?1.25 g/kg peso corporal peginterferon alpha-2b semanal y >12.5 mg/kg peso corporal de ribavirin diario, RSV fue 51%. CONCLUCION: Los resultados de este estudio resaltan la importancia de la administración de una dosis adecuada de ribavirin así como también de peginterferon para alcanzar una RVS cuando se esta tratando hepatitis C crónica genotipo 1 en pacientes con terapia combinada. 218

70 CARTA AL EDITOR COMENTARIOS ACERCA DE: COMENTARIOS ACERCA DE: Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 Balón Intragástrico, Una Alternativa En El Tratamiento De La Obesidad. Estudio Preliminar. Publicado en el Volumen 59. Nº. 3 Julio- Septiembre Pág GEN La colocación del balón intragástrico es un procedimiento cada vez mas difundido entre los gastroenterólogos, por lo que considero muy importante la publicación de experiencias propias, que nos permitan mejorar resultados, evitar complicaciones y generar a los pacientes expectativas adecuadas. De aquí, mi interés en comentar este artículo, de los pocos publicados de este tema, en nuestro medio. En primer lugar, queda comentar que debido al número reducido de la muestra se hace difícil determinar las variaciones del peso en los diferentes grupos, se hizo la separación según género, pero no fue posible separar en grupos etanos y en diferentes grados de obesidad que nos permita evaluar si la perdida de peso es similar en todos los grupos o hay alguno de ellos que se beneficie más del procedimiento o que exista la necesidad de intervenir farmacológicamente en forma precoz. Este es quizás el único defecto del estudio, que sólo permite conclusiones generales. Igualmente me parece útil, el medir el porcentaje de masa magra y grasa corporal por bioimpedancia en los pacientes, desde el inicio hasta el final del tratamiento y no solamente observar la reducción de medidas corporales, tomando en cuenta que la pérdida de grasa visceral genera mayores beneficios médicos al paciente. En este sentido, sería interesante incorporar datos como el uso de medicación previa y durante el tratamiento, tomar en cuenta pacientes que se mantuvieron sedentarios, como causa de la pérdida de peso lenta, así como, la evaluación de parámetros bioquímicos metabólicos y hormonales que nos permitan evaluar el estado general de salud del paciente antes y después del tratamiento y no sólo medir resultados en función de la perdida de peso o medidas corporales. De esta manera, creo que se puede hacer una contribución mayor con los datos y las experiencias obtenidas por los gastroenterólogos que realizarnos este procedimiento, que se pueden aportar cada vez mas para realizar los mejor elaborados y evaluaciones más precisas. Dr. Oscar González Herrada. Médico Gastroenterólogo Policlínica Santiago de León. La Satisfacción Del Usuario Como Indicador De Calidad En El Servicio De Gastroenterología Del Hospital Universitario De Maracaibo. Publicado en el Volumen 60. N 1.Enero-Marzo Pág GEN. La intención principal de esta carta es resaltar la importancia de este tipo de publicaciones que tienen por objeto la evaluación de servicios de salud, en nuestro caso, gastroenterológicos. El poco conocimiento en esta área, por parte de los gastroenterólogos, hace necesario que este tipo de divulgaciones se hagan cada vez más frecuentes e incentivar a nuestros agremiados a la ejecución de planes similares en los diferentes servicios de gastroenterología, con el fin último de evaluar y mejorar la calidad de los mismos a través de recursos propuestos por los autores como lo es la satisfacción de los usuarios. Mi interés por este artículo me lleva a comentar en primer lugar: Destacar la importancia de la medición de la calidad, no solamente en áreas de consulta médica sino también establecer escalas similares para la evaluación de áreas de hospitalización y de unidades de procedimientos gastroenterológicos, todas vinculadas estrechamente entre si, permitiendo una visión global de la prestación de servicios de salud. Así mismo, sería interesante conocer los niveles de satisfacción del usuario en consultas y unidades privadas. Sería importante igualmente definir proyectos para mejorar la satisfacción del usuario y establecer un tiempo prudencial para su evaluación. Estas herramientas permitirían además, evaluar la homogeneidad de la atención medica de un servicio en particular, tomando en cuenta que el personal médico tanto especialistas como residentes están en rotación constante. Es importante resaltar el énfasis hecho por los autores con respecto a la consideración de las necesidades de los pacientes que junto con las actualizaciones científicas y tecnológicas permiten la optimización de nuestros servicios de salud. Considero que la revista de la sociedad venezolana de gastroenterología GEN debe continuar la divulgación de este tipo de estudios que incentiven a especialistas en diferentes servicios del país a ejecutar planes similares que mejoren calidad en función a las necesidades de nuestros pacientes. Dra. Carla M. Dias. Médico Gastroenterólogo Policlínica Santiago de León. 219

71 SOCIEDAD VENEZOLANA DE GASTROENTEROLOGÍA EX PRESIDENTES Joel Valencia Parparcen José Ramón Zerpa Morales Pedro González Rincones Héctor Landaeta Payares Eduardo Delgado Madriz Miguel Ruíz García Miguel Ron Pedrique Amílcar Plaza Delgado Emilio Candia Candia Joel Valencia Parparcén Feliciano Acevedo Ciro Caraballo César Louis Simón Beker Ricardo Salomón Carlos Sarría Gonzalo D Escrivan José Antonio Araujo Marco Matos Villalobos Virgilio Casalta Hans Römer José Ramón Poleo Leopoldo Pérez Machado Miguel Garassini S Vicente Lecuna T Manuel Bronstein Mercedes Alvarado Carlos E. Paradisi Juan Carlos González Ramón Piñero Judith Salazar Raúl Monserat Ricardo Méndez Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre

72 1954 Dr. Fuad Lechin. Un nuevo método para la exploración de la función exocrina de Páncrea Dr. Joel Valencia Parparcén. Criterio radiológico de la curación de la Úlcera Péptica. PREMIO G.E.N. Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre Dres. Ramón L Zapata-Sirvent, Alfieri Larocca, Santiago Piñate, Rafael Antequera, Ramón C. González, Pedro Del Médico, Maria M Paris, Maria J Castro, Vicente Marzullo, Renato Olavaria y Edmundo Pifano. Factores involucrados en la translocación bacteriana en un modelo experimental de Obstrucción Intestinal Dres. José Ramón Zerpa Morales y Miguel Ron Pedrique. La Hepatitis en Venezuela Dr. Simón Beker. Radiología de la Schistosomiasis Mansoni en su forma hepatoesplénica Dr. Alí Rivas Gómez. La Estrongiloidiasis en nuestro medio Dr. Ricardo Salomón. Valor de la biopsia hepática por punción en el diagnóstico de las ictericias Luis Carbonell. Histoquímica de las células mucosas gástricas humanas, relación con los datos bioquímicos Dr. Samuel Bronfenmajer. Nuevos conceptos sobre el tratamiento de la Esofagitis Cáustica Alvaro Badell Urdaneta. La Fotografía Electrónica y la Cinematografía Endoscópica a color como ayuda diagnóstica en las enfermedades del aparato digestivo Dr. Héctor García Cárdenas. Consideraciones sobre la Tuberculosis Intestinal Dr. Cesar E. Louis. Iatrogénesis en Gastroenterología Drs. Isidoro Zaidman y Alejandro Calvo Lairet La Gastroscopia y la Gastrocámara en el diagnostico de las enfermedades del estómago Dr. Pedro J. Grases. Las lesiones vasculares en Cirrosis y Fibrosis Hepática Dr. José A. Ortega Borjas. Nuevo Criterio en el diagnóstico esofagoscópico de la Hernia Hiatal por deslizamiento Dr. Antonio J. Sucre Alemán. Tratamiento del Cáncer Avanzado de las Vías Digestivas Dres. Vicente Lecuna T., Moisés Guelrud, Toribio Salazar, Antonio Sánchez F., José Rafael Brito, Rubén León L. y Joel Valencia Parparcén. La Arteriografía Selectiva Abdominal para el diagnostico de los tumores primitivos y metastáticos del hígado y del páncreas Dres. Virgilio Casalta C., Eduardo Yanes L., Marcos Matos V., Jesús E. Gonzalez A. Duodenoscopia: estudio comparativo con la radiología y la biopsia dirigida Dres. Guillermo Seijas C., Emilio Candia Candia, Alberto García Urosa y José Antonio González. La Pancreato - Colangiografía Endoscópica transduodenal Marcos Matos Villalobos. La Polipectomía en el Colon: Análisis de 60 casos Dres. Hans Romer M., María de los Ángeles Gómez, Bioanalistas Raquel Urbach y Amadita López.. Estudio de las disacaridasas en biopsia yeyunal de niños Venezolanos Dres. José Angel Ortega, Renato Olavaria, Eswaldo Obregón y Omar Villarroel. Evaluación de actividad de la prostaglandina sintetasa en biopsias de la región cardioesofágicas. Relación entre la Hernia Hiatal por deslizamiento y la Esofagitis de Reflujo Dres. Irma V. Machado Bartoli, Lisabetta Cabrera de Humpiérrez, Carolina Anderson de Echeverría, Ornelia Melijson, Leopoldo Pérez Machado y Nicolás Bianco C. Estudio in vitro sobre reconocimiento autólogo y alogénico en pacientes con Adenocarcinoma Gástrico y Colorectal Dres. Elsa Cano de Mora, Walter Oliver, Luis Anderson, Zenahir Hurtado, V Sánchez, O Andrade, Precedes Álvarez y Denny Castro. Estudio Comparativo de Carcinoma Gástrico entre pacientes detectados en la pesquisa masiva y los consultantes al Hospital central Dres. Rafael Vetencourt, Freddy Oropeza, Jenny De Armas, Iván Cordero, Mireya De Silva, Irma Machado, Marta Vetencourt y Jonás Mendoza. Infección crónica por virus b en pacientes menores de 16 años de edad: abordaje terapéutico mediante interferón alfa 2b Dr. Octavio Hidalgo Arzola. Pseudoquiste del Páncreas en Pancreatitis Aguda. Análisis clínico y ultrasonogràfico durante un año de seguimiento Dres. Cruz C De Kolster, Maria Rapa de Higuera, Andrés Carvejal, Judith Castro, Carlos Callegan, José Kolster. Propranolol en niños y adolescentes con Hipertensión Portal: dosis, efectos clínicos, cardiovasculares y bioquímicas Dres. Aleida Romero B, Carlos Matos, Maria González, Nancy Núñez, Leudys Bermúdez y Gustavo De Castro. Alteraciones de la mucosa gástrica en Malaria Aguda Dres. Irma V Machado B, Leopoldo Deibis, Eliana Risques, Paolo Tassinari, Mercedes E Zabaleta, Félix I Toro, Miren L Baroja, José Corado, Maria E Ruiz, Lilly Longart, Carmen Colmenares, Blanca Isaac, Beatriz Echeverría y Nicolás E Bianco. Abordaje Inmunoclìnico, Molecular e Inmunopatològico de la Hepatitis Crónica Viral. Consideraciones terapéuticas Dres. Simón Peraza, Jorge Vivas, Gladis López, Elsa Carrillo, Walter Oliver, Olga Andrade, Dennys Castro, Elsa Cano y Víctor Sánchez. Respuesta inflamatoria asociada con infección por Helicobacter Pylori en mucosa gástrica con metaplasia intestinal en una población de alto riesgo para cáncer gástrico Dres. Dennis Castro, Rita García, Simón Peraza, Olga Andrade, Gladis López, Elsa Cano, Olga Silva y Walter Oliver. Tratamiento endoscòpico del Cáncer Precoz del tracto digestivo superior Dres. Simón Beker, José Plaz, Orlando Beker y Flor H Pujol. An open trial of long-term interferon therapy for Chronic Hepatitis C: appraisal of serum HCV RNA and the influence of HCV genotypes in the response Dres. Coord. Venezuela: Miguel Garassini S, Colombia: PE Archila, RC Botero J, Holguin F Sierra, O Páez, LF García, C Gómez y E Rojas. Cuba: E Galbamn y H Vega. República Dominicana: F Contreras, P Restituyo. Venezuela: M Alvarado, MC Furno, ME Garassini CH y J Lara. Hepatitis C: Perfil Clínico. Estudio multicèntrico internacional. Grupo AIGE para el estudio de las Hepatitis Virales Dres. Gustavo Yasìn, Vladimir Mago, Idamis Herrera, Harold Essenfeld y Moisés Guelrud. Expresión de la proteína P58 en pacientes con Esófago de Barrett Dres. Maria Luisa Rodríguez Márquez, Mariela Mata y Rosa Carvajal. Hepatopatia crónica. Dislipidemia y enfermedad cardiovascular Dres. Gloria Ramírez, Simón Peraza, Jorge Vivas, DK. Moscatello, Walter Oliver, Dennys Castro y Lic. Yraima Gutiérrez. Localización Inmunohistopatològica de un Mutante para el receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (egfrv Iii). En Cáncer Gástrico Precoz y Avanzado Dres. Elizabeth Dini, Oswfrany Toro y Arelis Aguaje. Sudan III y Esteatocrito en la Detección de Grasa Fecal Niños Desnutridos Dres. Gloria Ramírez, Simón Peraza, Yraima Gutiérrez, Rita Márquez, Roberto Romero y Denny Castro. Análisis Secuencial Inmunohistoquímico y Patológico de la Expresión del Protoncogen C-Erb B-2 en Lesiones Gástricas Premalignas y Malignas en una zona de alto riesgo para Cáncer Gástrico MENCIÓN HONORÍFICA: Dres. Johanel Wanderlinder, Marlene Domínguez, Roberto León, Maria Elena Ruiz, Bernardo Beker, Carlos Golindano, Edgar Quiróz, Humberto Hinestrosa, Rosela Páez, Miguel Aparcero, Maritza Noguera, Samuel Chocrón. Aspectos Epidemiológicos, Clínicos e Histológicos de Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica en Pacientes Venezolanos Dres. Ramírez Gloria, Peraza Simón, Gutiérrez Yraima, Márquez Rita, Romero Roberto, Castro Denny. Análisis Secuencial Inmunohistoquimico y Patológico de la Expresión del Protegen C-ERB B-2 en Lesiones Gástricas Premalignas y Malignas en una Zona de Alto Riesgo para Cáncer Gástrico. 221

73 PREMIO JOEL VALENCIA PARPARCEN 1965 Dr. Enrique Benaím Pinto El condicionamiento, la angustia y la obesidad en el problema del Estreñimiento Crónico Dr. Simón Beker El Síndrome de Hipertensión Portal producido por Fibrosis Bilharziana. Estudio comparativo con la Hipertensión debida a Cirrosis hepática Dres. Alberto Benshimol y Fuad Lechín. Efectos de Histalog y la Secretina en perros gastrectomizados, perros colecistectomizados y perros pancreatotectomizados Dr. Vicente Lecuna Torres Flebografía de las venas suprahepáticas Dres. José A. Ortega, Edgar Quiróz y Simón Felce. Medidas comparativas de la secreción gástrica Dr. Pedro J. Grases. Correlación clínica quirúrgica y anatomopatológica en las enfermedades gastroduodenales Dres. Yanes Lecuna Eduardo, Virgilio Casalta, Marcos Matos Villalobos Consideraciones sobre los resultados de 500 exploraciones realizadas con el Esofagogastroscopio lo-presti Dres. Candia Emilio, Guillermo Seijas M., Alberto García Urosa, Francisco J. Martínez M., Enrique Dejman y Maria de los Ángeles Gómez. La Panendoscopia con el fibroscopio gastrointestinal Olympus G.I.F. Tipo D. Su importancia para el examen integral del tubo digestivo superior Dres. Alí Rivas, Salvador Mijares. Hiper-infestación Strogyloidiásica Dres. Hans Römer M., Ervin Essenfeld Yahr, Camila Yamín y María de los Ángeles Gómez. Hepatitis Viral en el niño Dr. Antonio Rojas Bueno y José Gutiérrez P. Efecto de Bloqueadores de los receptores H-2 de histamina en la secreción gástrica de perros Dres. Rafael Vetencourt Rojas, Régulo Monzón y Alfredo Suárez. Experiencia en la Colangiografía Transparietohepática con la aguja de Chiba Dres. Elsa Cano de Mora, Walter Oliver, Luis Hurtado, Antonio Ramírez, F. Romero, Víctor López, et al. Despistaje masivo del Cáncer Gástrico en el Estado Táchira Dres. Moisés Guelrud, Sonia Mendoza T., Ramón Piñero B., y Efraín Godoy. Presiones del Esfínter de Oddi en Pacientes, con Litiasis de Colédoco y Pancreatitis Aguda Recidivante Dres. Miguel Aparcero, José Antonio González Solipa, Régulo Argotte, María Luisa Clavo de Rondón, Roberto Fogel, Ana María de Franco Lofaro, Francisco Araoz, Ángel Roa y José Pérez. Neoplasias Gástricas malignas precoz y avanzado, análisis endoscopico y correlación patológica Dres. Rosana M. Hernández Contreras., María C. Vela Quesada, Alida M. Andriollo Amaya, Wilmer E. Monasterios Rojas, Belkis Arcos K. de González, Alberto Delgado Bello y Leopoldo Pérez Machado. Alteraciones Ductuales Pancreáticas en alcohólicos Dres. Jesús Chapín y Deyanira Nuñez. Efectos de las sales Biliares sobre la secreción ácida y el metabolismo oxidativo de la mucosa gástrica Dres. Moisés Guelrud, Domingo Jaén, Sonia Mendoza, Pedro Torres y José Plaz. La Pancreatocolangiografía Endoscópica Retrograda en el diagnóstico de la Colestasis Neonatal Dres. Leopoldo Deibis, Merly Márquez, Nicolás E. Bianco, Gloria E. Pérez e Irma Machado Bártoli. Ausencia de Infección por virus Delta en sujetos masculinos de alto riesgo infectados por virus B y virus de inmunodeficiencia humana Dres. Moisés Guelrud, Alicia Rossiter, Víctor Mújica y Paúl Bouney. Efecto del Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP) sobre el Esfínter Esofágico Inferior (EEI) en pacientes con Acalasia Dres. Ramón E. Piñero Bolívar, José Ramón Poleo, María Urrestarazu y Noris Serrano. Recurrencia de la Úlcera Duodenal después del tratamiento de Helicobacter pylori. Estudio randomizado, doble ciego, controlado por placebo Dres. Pedro Torres, Chislaine O. de Rodríguez, José Luis Toro, Ileana González, Alonso Adrianza, Celia Payares y Hans Römer. Esofagitis Cáustica Crónica en la edad pediátrica. Estudio Funcional 1992 MENCIÓN HONORÍFICA: Dres. Guillermo Rossister, Bernardo Beker y Moisés Guelrud. Efecto de la Terbutalina en pacientes con Acalasia Dres. Mistsuko Nishimura, Simonetta Angelosante y Vicente Lecuna. Efecto Citoprotectivo de la Ranitidina y de las Sales de Bismuto sobre las Gastritis producidas por Etanol Dres. Ramón Piñero, María Pacheco, María Urrestazaru, Noris Serrano, Renato Olavaria y José Ramón Poleo. La Erradicación de Helicobacter pylori cicatriza la Úlcera Duodenal estudio Aleatorio, sencillo controlado con Omeprazol Dres. Vetencourt Rafael, Martha Vetencourt y Jenny Armas. Seguimiento longitudinal de 64 niños crónicamente infectados por virus B, tratados y no tratados con interferón Dres. Dennis Castro, Rita García, Simón Peraza, Olga Andrade, Gladys López, Elsa Cano, Olga Silva y Walter Oliver. Tratamiento Endoscópico del Cáncer precoz del Tracto Digestivo Superior Dres. Moisés Guelrud e Idamis Herrera. La electrocoagulación multipolar revierte el Esófago de Barreto a mucosa escamosa normal Dres. Moisés Guelrud e Idamis Herrera. Prevalecía y características clínicas del Esófago de Barrett de segmento cortó Bernardo Beker, Roberto León, José Plaz, Humberto Hinestroza, Grette Muller, Irma Machado, Orlando Rojas, Marielena Ruiz, Harold Essenfeldt, Maria Correnti, María Cavazza, Moisés Guelrud y Lilly Longart. Tratamiento de la Hepatitis crónica secundaria a infección por virus de la Hepatitis C con la combinación Interferon alfa 2b y Ribavirina. Experiencia preliminar en Venezuela Gloria Ramírez, Simón Peraza, Yraima Gutiérrez, Jorge Rivas, DK Moscatello, Walter Oliver, Dennis Castro, Localización inmunohistopatológica de un mutante para el receptor del factor de recimiento epidérmico (EGFRvIII) en Cáncer Gástrico precoz y avanzado Dres. A. Isern, C. Fernández, M. Salamanca, K. Hernández, M. Bronsteins, C. Gumina, J. Salazar, N. Kilzy, Suarez, M. Lares, C. Petrucci. Ultrasonido trensrectal en Neoplasia de Recto y Ano. 10 Años de experiencia en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Oncológico Padre Machado. Caracas- Venezuela Dres. Machado Irma, Roberto León, Carlos Golindano, Lucy Dagher, Rafael Vetencourt, Miguel Garassini, José Poleo, Paolo Tassinari, Jonás Skornicki, Ramón Piñero, Maribel Lizarzábal, Cristóbal Betancourt y Berta Vargas. Genotipos Y Cuantificación De Arn- Vhc En El Abordaje Clínico Y Terapéutico De La Hepatitis Crónica Por Virus C En Venezuela Dres. Medina A., Wix R., Sosa G., Barrios A., Ortega L. y Gutiérrez J. Efecto del Celecoxib sobre la Colitis Experimental en ratas Dres. Carolina Gil, Flor Parada y Claudio Morera. Efecto Del Tegaserod Sobre El Ph Y Las Relajaciones Transitorias Del Esfínter Esofágico Inferior En Pacientes Con Enfermedad De Reflujo Gastroesofágico Dres. Yraima Gutiérrez, Rita Márquez, Simón Peraza, Juan Carlos Becker, Sandra Romero, Mariali Calderón, Jorge Vivas y Denny Castro. Análisis Inmunohistoquimico de P53, CERB-B2 y EFGR y PCNA En Cáncer Gástrico. PREMIO JOSÉ RAMÓN ZERPA MORALES 1985 Dres. Ermes Garnica y Evin Essenfeld-Yahr. Mucosa gástrica en población Venezolana normal Dres. Manuel Bronstein, Ermes Garnica, Rafael Palao, Raúl Monserat, Ana María Isern, Delia Fuentes, María J. Sánchez, Carmen Fernández, Dasyl Martínez, Suzana David, William Peraza, Cynthia Bosch, Román Bacalao e Isidoro Zaidman. Prótesis Biliar Transendoscópica Dres. Raúl Monserat, Manuel Bronstein, Ermes Garnica, William Peraza, Delia Fuentes, Rafael Palao, Ana Isern, Maria José Sánchez, Carmen Fernández, Miroslava Grillo, Cinthya Bosch, Cono Gomina, Fernando Vargas e Isidoro Zaidman Infiltración intratumoral con etanol en Carcinoma avanzado de Esófago Dres. Ramón Zapata Sirvent, Alfieri Larocca, Santiago Piñate, Rafael Antequera, Ramón González, Pedro Del Medico, Maria M. Paris, Maria J. Castro, Vicente Marzullo, Renato Olavaria y Edmundo Pifano. Factores involucrados en la traslocación bacteriana en un modelo experimental de obstrucción intestinal. 222

74 1990 Dres. Judith Salazar, Raúl Monserat, Manuel Bronstein, Delia Fuentes, Carmen Fernández, Ana M. Isern, Yuraima J. Montilla, Belén Silvestri, Rafael Palao, Ermes Garnica, María J. Sánchez, Marta Salamanca, Norman Bianco, María Virgala e Isidoro Zaidman. Inyección intratumoral de alcohol en Cáncer avanzado gatrointestinal Dres. Zapata-Sirvent RL, Marzullo MV, Piñate S, Del Medico L, Urbina A, Larocca A, Antequera R, Guzmán M y Pifano E. Traslocación bacteriana en un modelo de obstrucción intestinal. II Estudio bacteriológico y papel de la inmunidad celular Dres. Evila Dávila, Ghisleine O de Rodríguez, Alonso Adrianza, Yoly Pereira, José Toro, Ileana González y Hans Römer. Utilidad del Biofeedback en niños con Encopresis. Comunicación Preliminar Dres. Raúl Monserat, Delia Fuentes, Manuel Bronstein, Ana M. Isern, Hugo Gori, Judith Salazar, Cono Gomina e Isidoro Zaidman. Dilatación Endoscópica de Estenosis Benigna de Colon Dres. Irma V. Machado, Leopoldo Deibis, Eliana Risquez, Paolo Tassinari, Mercedes E. Zabaleta, Felix I. Toro, Miren L. Baroja, José Corado, Maria E. Ruiz, Lily Longart, Carmen Colmenares, Blanca Isaac, Beatriz Echeverría y Nicolás E. Bianco. Abordaje Inmunoclínico, Molecular e Inmunopatólogico de la Hepatitis Crónica Viral. Consideraciones Terapéuticas Dres. Magali Rodríguez, Claudio Morera, Yosabel Arias, José O Prados y Domingo Jaen. Evolución de la Esofagitis Cáustica en niños MENCIÓN HONORÍFICA: Dres. Hans Römer, Carmen E. López, Isaac Hassan, María Urrestarazu, Maritza Guerra, Juana Cortez, Ileana González, Gloria González, Alba Calderón, Isalva Isava, Betina Luzardo y Thaís Cani. Alimentación del niño con diarrea aguda. Estudio comparativo entre formulas de productos autóctonos y soya MENCIÓN HONORÍFICA: Dres. MIguel E.Garassini Ch., Yuberky Pulgar F., Mercedes C. Alvarado M. y Miguel A. Garassini S. Hepatitis por virus C. Factores de riesgo Dres. Cruz Castro de Kolster, Carlos Callegari, Damaso Infante, Ramón Tarma C., Neus Potav V., Vicente Martínez I. y Jesús Broto M. Aceleración del crecimiento y normalización del estado de resistencia a la hormona del crecimiento post transplante hepático en niños Dres. Pandolfo Rafaele, Ydaly Bonilla, Ramón Piñero, Antonio Sánchez, Mauro Carreta, Luis Báez y Jorge Landaeta. Estado Actual del tratamiento quirúrgico de la Hipertensión Portal en el sangrado por Varices Esofágicas. Experiencia en el Hospital Vargas de Caracas desde enero de 1996 hasta mayo de Dres. Claudia Giannone, María de los Ángeles Bethencourt, Vicente Mejías, Alfonso Araujo, Carlos Toro, Miriam Lea, Carmen Gómez, Jacobo Dib H., Alvaro Carvajal, Ingrid Trotta y Karen Velásquez Lea. Alteraciones hepáticas en niños con dengue en el Hospital "Dr. Jesús Yerena de Lídice" Dres. Ivette Gómez, Vladimir Mago, Moisés Guelrud, María Auxiliadora Hinojosa, Nelson Reyes y María Gloria Domínguez-Bello. Alta resistencia in vitro de cepas de Helicobacter pylori a los antibióticos usualmente empleados para su erradicación Dres. Torres María, Dalila Rodríguez, Emilio Martínez, Johnny Castillo, Sandra Salazar, Emerson Useche, Segundo Guzmán, Yamileth Méndez y Alfredo Suárez. Pancreatitis Post Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica: Un Modelo para la liberación de Citoquinas en respuesta inflamatoria de fase aguda Dres. Silva Elsy Beatriz, Emerson Useche, Alfredo Suárez, Sandra Salazar, José Bohórquez, Segundo Guzmán, Joel Bellester, Álvaro Ramírez, Yonni Castillo y Lisbeth Reales. Utilidad del gradiente albúmina (gasa) para el diagnóstico de Ascítis secundaria a Hipertensión Portal Dres. Zuramay Carmen, Rosela Páez, Ligia Ortega, Alfonso Tovar, Iliana González, Maricarmen González, Judith Lozano y Marlene Andrade. Utilidad de la Cromoendoscopia en la Evaluación de la Esofagitis por Reflujo Dres. Rojas Beatriz, Landaeta Jorge, Rodríguez María, Rivas Vetencourt Pedro. Evaluación del sangramiento gastrointestinal de origen desconocido con Cápsula Endoscópica (m2a) Dres. Baptista A, Bronstein M, Bonilla Y, Veliz Y y Leamus A. Stents Metálicos Autoexpansibles De Vías Digestivas: Experiencia, Complicaciones Y Manejo Endoscópico Dres. Rodríguez Ritelix, Rangel Rosa, Ruiz Maria Elena, Lizarzábal Maribel, Molero Fernando. Tumores de Intestino Delgado: Diferentes Formas de Presentación de una Misma Entidad. PREMIO TRABAJO PEDIÁTRICO 1999 Dres. Lisett Rondón, Keira León, Héctor Azcárate, Rosalba Caruso, Elena Pestana, Reinaldo Pierre y Domingo Jaén. Unidad de Gastroenterología Pediátrica, Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Beker", Hospital General del Oeste. Ligadura Endoscópica de Varices Esofágicas en niños Dres. Ramón Piñero, Alexandra Plasencio, María Ávila, María Urrestaraza, Noris Serrano, María Correnti y María Cavaza. Instituto de Biomedicina MSAS-UCV, Instituto de Oncología y Hepatología MSAS-UCV. Helicobacter pylori en niños de El Clavo, una población rural Venezolana Dres. Elizabeth Dini, Oswfrany Toro, Arelis Aguaje Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano, CANIA. Sudan y Esteatocrito en la detección de la grasa fecal en niños desnutridos Dres. Olza María Teresa, Caruso Rosalía, Arrieche María Teresa, Hernández Daniela, Pestana Elena, Morera Claudio, Jaén Domingo. Dispepsia en escolares y adolescentes: Es funcional? 2003 MENCIÓN HONORÍFICA: Dres. Mendez M., Lippolis J., Valero R., Vargas A., Campos L., Gutiérrez J. Efectos de la adicción de goma arábica en las soluciones de rehidratación oral en ratas sometidas a diarrea. CONFERENCIA MAGISTRAL "Dr. RICARDO BAQUERO GONZÁLEZ" 1983 Dr. Joel Valencia Parparcén Hernia hiatal, Esofagitis. Intervenciones múltiples en enfermedades coincidentes Dr. Atila CsendesTratamiento quirúrgico de la Esofagitis Dr. Rafael Vetencourt RojasHepatitis en Venezuela Dr. Simón BekerComplicaciones de la Hipertensión Portal. Evaluación de los métodos terapéuticos Dr. Pedro J. OrasesEl hepatocito Dr. Alberto Ferrer Evolución en el tratamiento de la Hipertensión portal. Experiencia en el Hospital Universitario de Caracas Dr. Fernando R. Coronil Estado actual del tratamiento del tratamiento del Ulcus Péptico por la Vaguectomía Dr. Alfredo Castillo ValeryBases éticas de la práctica médica Dr. Dilmo HinostrozaTransplante hepático en Venezuela Dr. Carlos Ruiz Diez.Tratamiento quirúrgico de la Metástasis Hepática Dr. Oswaldo Obregón. Oxido Nítrico en Gastroenterología Dr. Gustavo Rojas Martínez. Progresos en el conocimiento de la Biología Tumoral Dr. Armando Márquez Reverón.Cáncer Gástrico Dr. Guillermo Mújica.Ciencia, Arte y Tecnología en la época del Libertador Dr. Roberto Rondón Morales.Nuevos Sistemas de salud en Venezuela Dr. Fernando Rodríguez Montalvo.Cirugía Hepática Dra. María Elena Ruiz. Adenoma de colon. Secuencia Adenoma-carcinoma Dr. Alexis Bello. El proyecto de Genoma Humano Dr. Armando Vegas Dr. Pedro Rivas.Transplante Hepático en Venezuela. Sangre, Sudor Y Éxito Dr. Zoltan Berger (Chile).Pancreatitis Crónica Dr. Pablo Briceño. CONFERENCIA MAGISTRAL "Dr. JOEL VALENCIA PARPARCEN" 1987 Dr. Marcos Matos Villalobos. Significado de la Polipectomía MENCIÓN HONORÍFICA: Dra. Aleida Romero B, Lic. Natacha Fuentes, Lic. Krishna Shrestha. Concentraciones de mercurio y sinto matología gastrointestinal en pacientes mineros del Estado Bolívar Dr. Isidoro Zaidman. Pólipos y Cáncer de colon, el panorama cambiante de una patología Miguel Garassini Serra.Ultrasonografía en Gastroenterología Dra. Marta Rodríguez. Atención Primaria en Salud. Rol del Especialista en Gastroenterología Dra. Irma Machado Bártoli. Inmunología del virus de la Hepatitis B Dr. Vicente Lecuna Torres. Pasado, Presente y Futuro de la Gastroenterología en Venezuela Dr. Manuel Brontein.Endoscopia Terapéutica Dr. Moisés Guelrud. Disfunción del Esfínter de Oddi Mito o realidad? 1995 Dr. José Ramón Poleo El proceso diagnostico en Gastroenterología Dr. Hans Rómer Inversión inteligente para óptimos resultados Dr. Walter Oliver Cáncer Gástrico Dra. Pola SchwarzUltrasonido hacia el año Dr. Raúl Monserat. Terapéutica Endoscópica Biliopancreática en el

75 2000 Dr. Pedro Torres.Hipertensión Portal e la infancia Dra. Ana María Isern.El Ultrasonido más allá de la imagen Dra. Sonia Mendoza. El Reto De Formar Gastroenterólogos En La Venezuela De Hoy Dr. Ramón Piñero.Reminiscencias Y Helicobacter Pylori Dr. Juan Carlos González. Funcional Qué? 2005 Resistencia hepática y Aumento del flujo sanguíneo: Pilares de la hipertensión portal.dra. Maribel Lizarzábal. CONFERENCIA MAGISTRAL "Dr. SIMÓN BEKER" 1998 Dr. Rafael Vetencourt.Historia de la Hepatología en Venezuela Dr. Juan Rodes.Bases Fisiológicas para el tratamiento racional de la Peritonitis Bacteriana Espontánea en la Cirrosis Hepática Dr.Eugene Schiff. Nuevas Terapias en el tratamiento de la Hepatitis B Prof. Edna Strauss (Brasil) Tratamiento Farmacológico de la hipertensión portal. CONFERENCIA MAGISTRAL "Dr. HANS RÖMER" 1999 Dra. Ileana Perez Shell.Utilidad de la vacuna de Rotavirus Dr. Domingo Jaen. Síndrome del Intestino corto Prof. Eva Pérez de Suárez. Etamoeba Histolytica y Amibiasis. Una realidad que nos obliga a rectificar. 224

76 TRABAJOS PRESENTADOS EN EL XXVII CONGRESO VENEZOLANO DE GASTROENTEROLOGÍA PRESENTACIÓN ORAL 1.- COMPARACIÓN EN EL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR ENTRE LOS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y LA BIOPSIA EN PACIENTES CON SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) CON MÁS DE 200 CÉLULAS CD4 Y MENOS DE 200 CÉLULAS CD4. Dres. Fernández Saturnino, Lecuna Vicente, Ruiz Maria Elena. Universidad Central de Venezuela. Hospital Universitario de Caracas. El aparato digestivo es uno de los sistemas más frecuentemente comprometidos en la enfermedad por HIV, y prácticamente la totalidad de los pacientes padecen, alteraciones del tracto digestivo en algún momento de la evolución de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue identificar las lesiones en el esófago, estómago, duodeno hasta la segunda porción en los pacientes con SIDA que presentaban CD4 mayor de 200 células/ml y compararlo con los que presentaban CD4 menos de 200 células/ml, a través de la endoscopia y correlacionar los resultados con la histología mediante biopsias del esófago, estómago y duodeno hasta la segunda porción. Materiales y Métodos: Se evaluaron en forma prospectiva y longitudinal desde noviembre de 2000 hasta agosto de 2003, un total de 57 pacientes distribuidos en 43 (74.50%) masculinos y 14 (25,50%) femeninos. Criterios de inclusión: Síntomas o signos de enfermedad gastrointestinal del tracto superior; Tener diagnóstico de SIDA; Tener historia en el Hospital Universitario y mantenerse en control en el mismo; Autorización para el estudio y de tomar biopsias; No rechazar la Endoscopia Digestiva superior. Criterios de exclusión: Antecedente de enfermedad gastrointestinal superior o inferior conocida; Insuficiencia respiratoria; Abdomen agudo quirúrgico; Traumatismo abdominal reciente; Laparotomía reciente; Falta de colaboración; Pacientes terminales que no toleren procedimientos endoscópicos. Resultados y Conclusiones: 1.Al comparar los pacientes con SIDA <200 células CD4/ ml con los pacientes con >200 células CD4/ml encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el esófago con respecto a los hallazgos endoscópicos y de biopsia, por lo que se recomienda realizar biopsias esofágicas en los pacientes con SIDA y CD4 menos de 200 células/ml. 2.Los hallazgos más frecuentes en esófago de los pacientes tanto menores de 200 células CD4/ml y >200 células CD4/ml son compatible con reflujo gastroesofágico. 3.La patología más frecuente encontrada en los pacientes con <200 células CD4/ml fue la candidiasis, igual a lo reportado en la literatura. 4.La patología más frecuente encontrada en los pacientes con >200 células CD4/ml fue la esofagitis grado A y B de acuerdo a la clasificación de Los Ángeles. 5.El hallazgo endoscópico más frecuente en estómago en los pacientes con CD4<200 células /ml y CD4>200 células/mm3 fue gastropatía erosiva y el resultado de las biopsias fueron gastritis crónica activa, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativas. 6.El hallazgo endoscópico más frecuente en duodeno en los pacientes con CD4<200 células/ml y CD4>200 células/ml fue duodenitis erosiva leve en ambos grupos y en la biopsia duodenitis crónica, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa. 7.En el duodeno de dos pacientes con <200 células CD4/ml se encontró la enfermedad de Whipple a pesar del aspecto endoscópico de la mucosa normal en uno de ellos y en el otro duodenitis leve. Esto nos permite proponer que en los pacientes con menos de 200 células CD4/ml se debe tomar biopsias independientemente del aspecto endoscópico. Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre CORRELACIÓN DE HALLAZGOS DE ECOENDOSCO- PIA Y SU RELACIÓN CON INDICACIONES Dres. Fernández José Miguel, Lizarzábal Maribel, Añez Marianela, Serrano Ana, Latuff Zully, Rangel Rosa, Romero Gisela. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de Maracaibo. Se realiza revisión retrospectiva de informes de ecoendoscopias del Servicio de Gastroenterología Hospital Universitario de Maracaibo entre enero 2003 y diciembre 2004, para evaluar las principales indicaciones y diagnósticos obtenidos. Resultados: se realizan un total de 98 ecoendoscopias a pacientes con edad 49, 10 ± 14, 99 años, rango de 16 a 81 años. De estos 54 (55,10%) fueron de sexo masculino. Las principales indicaciones fueron: evaluación de lesiones subepiteliales 34 (34,69%), diagnostico y estadiaje de tumores 19 (19,38%), sospecha clínica de pancreatitis biliar 18 (18,30%) y el resto obedecía a imágenes de compresión extrínsecas, endometriosis, varices gástricas, linfoma gastrointestinal y evaluación de lesiones quìsticas del páncreas. Del total de ecoendoscopias realizadas 23 (23,46%) resultaron normales y en caso de evaluación de lesiones subepiteliales se demostró la presencia de lesiones epiteliales. Conclusión: La ecoendoscopia permite evaluar con seguridad lesiones subepiteliales, permite diferenciar estas de imágenes de compresión extrínseca, y permite realizar estadiajes pre-operatorios confiables. Cerca del 25% de las referencias fueron inadecuadas las cuales no agregan valor al manejo del paciente. Palabras Claves: Ecoendospcopia, Indicaciones Ecoendoscopia. 3.- RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA CÁPSULA ENDOSCOPICA Y ENTEROSCOPIA DOBLE BALÓN EN PACIENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA OSCURA. Dres. Narvéz M, Landaeta J, Rodríguez M, Mutti L, Paredes R, Guzmán M, Sandoval C, Vásquez F, Rojas B, Khassale M, Acevedo Y, Castro J, Veitía G. Hospital Vargas de Caracas. Clínica metropolitana de Caracas. Introducción: Los métodos descritos para el estudio del Intestino Delgado han sido de difícil realización y baja certeza diagnóstica. La Cápsula Endoscópica (CE) y Enteroscopia Doble Balón (EDB), permiten obtener beneficio para el estudio y tratamiento del paciente con hemorragia digestiva oscura. Objetivo: Determinar el rendimiento diagnóstico de la CE y EDB en pacientes con hemorragia digestiva oscura. Métodos y Pacientes: Se evaluaron 50 pacientes con hemorragia digestiva oscura, en 24 pacientes se les realizó CE y en 26 pacientes EDB. Los hallazgos de las lesiones por Cápsula endoscópica M2A Given Imaging y Enteroscopia doble balón fueron comparadas. Resultados: Como causa de sangrado se encontraron lesiones en el 56,52% de los pacientes utilizando CE y en 42,30% de los pacientes con EDB (p=0,04). Ambos estudios fueron bien tolerados. No se reportó ningún efecto adverso. Biopsias (n:1), coagulación con argón plasma (n:7), esclerosis con adrenalina (n:1) fueron realizados al utilizar EDB. Conclusión: El rendimiento diagnóstico de la CE y EDB fue similar en detectar las lesiones causantes de hemorragia oscura. La ventaja de la EDB es de la posibilidad de aplicar procedimientos endoscópicos terapéuticos. Palabras Claves: Sangramiento Oscuro, Cápsula Endoscópica, Enteroscopia Doble Balón. 225

77 4.- BENEFICIO DEL AGONISTA GABA B (BACLOFEN) SOBRE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES CON ESOFAGITIS POR ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO. AÑO 2005 Dres. Piñero Eva, Hatem Lila, Clotet Juan, Gutiérrez José, Latouche Adriana. Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera, Valencia Edo. Carabobo. Este trabajo se realizó con la finalidad de comprobar el beneficio del agonista GABA B (baclofen) sobre los hallazgos clínicos y endoscópicos en pacientes con esofagitis por enfermedad de reflujo gastroesofágicos. En atención a esto se establecieron los siguientes objetivos específicos 1. Evaluar el efecto del agonista GABA-B sobre la sintomatología de los pacientes con esofagitis por reflujo gastroesofágico utilizando la escala del dolor del 0 al Evaluar los hallazgos endoscópicos de la esofagitis por reflujo gastroesofágico en pacientes que reciben 40mg de Baclofen diario, a través de las escala de los Ángeles. 3. Evaluar la tolerancia de la droga (BACLOFEN). 4. Evaluar si el efecto es distinto con respecto a al edad, sexo, tiempo de la evolución de la enfermedad. El trabajo partió de una revisión detallada de la fisiología, fisiopatología de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior y del mecanismo de acción del medicamento Baclofen (GABA-B). El estudio corresponde a una investigación longitudinal, prospectiva y experimental. La población estuvo comprendida por 16 pacientes que acudieron a la consulta de gastroenterología de la C.H.E.T presentando síntomas de ERGE pero se trabajo con una muestra total de 10 pacientes que cumplieron con los criterios establecidos para la inclusión en el estudio y que completaron el mes de tratamiento. Se realizo historia clínica, estudio endoscópico pre y post tratamiento, laboratorio pre y post tratamiento y finalmente se determino la concentración de hormona de crecimiento. Los resultados fueron representados en cuadro y gráficos y se procedió a la interpretación de los resultados, donde se comprueba el beneficio del Baclofen en la ERGE y finalmente se presentan las conclusiones y recomendaciones. Palabras claves: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Relajaciones transitorias del EEI. 5.- PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE: COLANGIOPAN- CREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) PRECOZ O TARDÍA? Dres. Mario Anselmi, Ana Maria Gemmato, Marcelo Guzmán, Juan Acuña. Unidad de Cirugía Endoscopica Departamento de Cirugía Facultad de Medicina. Universidad de Concepción Chile. Objetivo :Comparar los hallazgos colangiográficos y los resultados del manejo endoscópico precoz y tardío en pacientes con pancreatitis aguda biliar leve. Material y Método: Entre 01/01/00 y 31/12/03, 68 pacientes consecutivos portadores de pancreatitis aguda biliar leve, fueron sometidos a una CPRE y a un intento de descompresión endoscópica de la vía biliar durante las primeras 72 hrs de su ingreso hospitalario (Grupo I). Los resultados fueron comparados con los de 46 enfermos de similares características en los que el procedimiento endoscópico se efectuó después de las 72 hrs pero antes de 10 los días (Grupo II). Resultados: En el Grupo I se pesquisó patología papilar en 51/68 pacientes ( 75%) y en 30/46 (65.2%) del Grupo II (NS). La canulación selectiva resultó exitosa en 67/68 pacientes (98.5%) del Grupo I y en el 100% de los del Grupo II ( NS). La tasa de coledocolitiasis en CPRE precoz fue de 55.2% vs 26.1% con CPRE tardía (P < 0.01). Hubo indicación de intento de procedimiento terapéutico en 66/67 enfermos del Grupo I y en 45/46 de los del grupo II (NS). Este resultó exitoso en 66 ( 98.5%) de los sometidos a una CPRE precoz y en los 45 (100%) con CPRE tardía. Evolucionaron satisfactoriamente el 100% de los pacientes de ambos grupos. Al término del seguimiento la patología biliar obstructiva se había resuelto en forma definitiva mediante endoscopía en todos los enfermos. Conclusiones: En pacientes con pancreatitis aguda biliar leve, una CPRE efectuada antes o después de las 72 hrs de evolución no se asocia a una reagudización del cuadro clínico. En estos pacientes la extracción endoscópica de los cálculos de la vía biliar puede efectuarse en forma eficiente y segura independiente del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad. 6.- LA ESTEATOSIS PANCREÁTICA DETECTADA POR ECOENDOSCOPIA Y SU RELACIÓN CON EL SÍNDROME METABÓLICO Dres. Leonardo Sosa Valencia, Elymir Galvis, Wallia J. Wever L, Francis Delgado, Alejandro Bethelmy. CITE. Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, San Bernardino, Caracas. Introducción: El reemplazo graso del páncreas o esteatosis pancreática es un proceso difuso que se distribuye de manera irregular a lo largo del órgano. Esta condición es cada día más detectada por la aparición de nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes como el ultrasonido endoscópico que permite una mejor evaluación del parénquima de la glándula La etiología de la esteatosis pancreática es desconocida, y se ha asociado con una variedad de enfermedades. Se ha demostrado que el peso y la infiltración grasa tienen una influencia significativa en la ecogenicidad pancreática. La obesidad en los últimos años se ha convertido en una epidemia a nivel mundial, causando paralelamente un incremento de patologías asociadas a la misma como lo es el síndrome metabólico. Objetivos: Realizar el diagnostico de Esteatosis Pancreática a través de ultrasonido endoscópico y relacionar dicha entidad con condiciones patológicas.que conforman el síndrome metabólico como son obesidad central, DM, e HTA.. Materiales y pacientes: Estudio retrospectivo cuyos datos fueron obtenidos de 1764 historias de pacientes referidos al Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas (CITE), para realizarse una EE superior, en el período comprendido entre abril del 2000 y junio del El estudio dinámico del páncreas evaluó dos elementos: primero se realizaron comparaciones del patrón ecográfico de la glándula en estudio con evaluaciones de páncreas normales por ecoendoscopia y segundo se utilizaron las características sonográficas del hígado. Los diferentes patrones fueron descritos desde el punto de vista topográfico ubicándose según la anatomía de la glándula pancreática en: proceso uncinado, cabeza, istmo, cuerpo y cola. Los patrones sonográficos fueros evaluados por separados dependiendo de su distribución en la glándula Palabras Claves: lipomatosis, páncreas, ecoendoscopia, reemplazo graso del páncreas, esteatosis., síndrome metabolico. 7.- MANEJO ENDOSCÓPICO DE LAS COMPLICACIO- NES BILIARES POST-TRANSPLANTE HEPÁTICO. EXPERIEN- CIA EN VENEZUELA. Dres. Rojas Beatriz, Rodríguez María, Carreta Mauro, Malavé Hermógenes, Pérez Iraima, Naranjo Laura, Elena Pestana, Oviedo Franklin, Carucci Pascual, Castro Julio, Ríos Antonio, Bazalo Miguel, Socorro María, Urdaneta Clotty, Landaeta Jorge, Rivas-Vetencourt Pedro. Programa Metropolitano de Transplante de Hígado-Policlínica Metropolitana. Sección de Hígado del Hospital Vargas de Caracas. Unidad de Investigación Quirúrgica. Escuela Vargas. UCV. Caracas. Las complicaciones biliares se presentan en 13 a 35% de los pacientes en quienes se realiza transplante hepático siendo la CPRE un método endoscópico utilizado para su resolución. Objetivo: Mostrar la experiencia en Venezuela del manejo endoscópico de las complicaciones biliares post-transplante hepático ortotópico incluyendo estenosis anastomótica, fístula biliar y distorsión anatómica (acodamiento de la vía biliar). Pacientes y métodos: Desde el año 2003 se realizaron 16 transplantes hepáticos ortotópicos presentándose complicaciones biliares en 7 de ellos (43.75%). Se realizó la CPRE en su totalidad. Resultados: Se encontraron 3 casos de fístula biliar, 1 estenosis supraanastomótica, 1 casos de estenosis anastomótica y 2 casos de acodamiento de la vía biliar. Se realizó esfinterotomía endoscópica mas colocación de prótesis biliar en 5 pacientes, esfinterotomía mas dilatación con balón y colocación de prótesis en 1 paciente y esfinterotomía sola en 1 paciente. No se presentaron complicaciones por el procedimiento y los pacientes presentaron evolución satisfactoria. Conclusión: El diagnóstico y la realización precoz de procedimientos terapéuticos endoscópicos como la CPRE, constituyen herramientas fundamentales para la resolución de las complicaciones biliares post-transplante hepático. Palabras claves: Transplante hepático, estenosis, fístula, CPRE. 226

78 8.- INTERFERÓN PEGILADO ALFA-2 A EN COMBINACIÓN CON LAMIVUDINE PARA TRATAMIEN- TO DE HEPATITIS B CRÓNICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Dres. Pestana Elena*, León Keira**, Pierre Reinaldo***, Olza María Teresa ****, Hassan Isaac*****. *Hospital San Juan de Dios, **Hospital Domingo Luciani, ***Clínica Razzetti Barquisimeto, ****Hospital General del Oeste, *****Policlínica Metropolitana. Introducción Y Objetivo: El tratamiento combinado con interferón pegilado y lamivudine puede constituir una alternativa adecuada para lograr la seroconversión de los pacientes pediátricos con infección crónica por virus B. El objetivo fue evaluar la respuesta de los pacientes pediátricos con infección crónica por virus B dada por pérdida del Age VHB y ADN VHB y la aparición de Ac Age VHB y la normalización de aminotranferasas en los pacientes tratados en forma combinada con interferón pegilado alfa 2 a y lamivudine. Pacientes Y Métodos: Se incluyeron pacientes pediátricos con infección crónica por virus B como Age VHB positivo, Ac Age VHB negativo, ADN VHB positivo, elevación de aminotranferasas por más de 6 meses Dichos pacientes recibieron tratamiento con interferón pegilado alfa 2 a y lamivudine 4 mgs/kg/día por 52 semanas. Resultados: Las formas de transmisión fueron 2 pacientes por vía vertical, 7 por vía tranfusional y 1 se desconoce. Las edades promedio fueron de 10,3+ 3,47 años, con tiempo promedio de infección por virus B de 5,2 + 3,93 años. El promedio de aminotranferasas al inicio del tratamiento fue AST 112,3 + 46,3 y ALT al 127, A las 12 semanas postratamiento los niveles de AST fueron 33,3 + 12,14 y ALT 35,5 + 13,51.Los hallazgos histológicos fueron 2 de los pacientes tenían actividad inflamatoria moderada y 8 actividad leve y 2 presentaron fibrosis moderada y 8 fibrosis leve. Sólo 1 paciente presentó anemia y leucopenia que no ameritó suspensión de tratamiento. De los 10 pacientes 10 (100%) presentaron fiebre, 8 (80%) cefalea durante las 4 primeras semanas de tratamiento luego permanecieron asintomáticos durante las siguientes 48 semanas. Los 10 pacientes normalizaron aminotranferasas a las 12 semanas postratamiento. Dos (2) (20%) de los pacientes presentaron pérdida del Ags VHB y Ac Ags VHB positivo a las 12 semanas postratamiento. De los 10 pacientes 4 (40%) hicieron seroconversión (Age VHB, ADN VHB negativo y Ac Age VHB positivo) a las 52 semanas de tratamiento y a las 12 semanas postratamiento. Conclusión: El tratamiento combinado con interferón pegilado y lamivudine constituye una opción terapéutica eficaz y segura para en pacientes pediátricos con infección crónica por virus B. 9.- ASOCIACIÓN DE DETERMINANTES ALÉLICOS DEL COMPLEJO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDAD CLASE II EN PACIENTES MESTIZOS VENEZOLANOS CON HEPATITIS AUTOINMUNE Dres. María del Pilar Fortes, Paolo A. Tassinari, Mercedes Fernández-Mestre, Lucy Dagher, Roberto León, Giselle Gil, Merita Senior, Andrés Albornoz, Miguel E. Garassini, Ramón Piñero, Maritza Noguera, Carmen E. López, Irma V. Machado. Instituto de Inmunologia, facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela. La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad hepática progresiva caracterizada por presencia de autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia y respuesta al tratamiento inmunosupresor. Aunque la patogénesis de la HAI se desconoce, la susceptibilidad es determinada, en parte, por genes asociados a la clase II del Complejo Principal de Histocompatibilidad (CPH). La HAI ha sido asociada en europeos y americanos con los alelos DRB1*0301, DRB1*0401 y DRB3, con el DRB1*0405 en japoneses y adultos argentinos, DRB1*0404 en mejicanos y el DRB1*1301 en brasileros y niños argentinos. Objetivo: Evaluar posibles asociaciones de alelos del CPH con el desarrollo de HAI en la población mestiza venezolana. Método: Mediante la técnica de amplificación por reacción en cadena de la polimerasa por secuencias iniciadoras específicas (PCR-SSP) se hizo la determinación de los alelos HLA A-B-C y HLA DQ-DR en 41 pacientes con HAI tipo I y 111 individuos sanos no relacionados. Resultados: Incremento significativo en pacientes del DRB1*1301 (p=0.0001) y del DRB1*0301(p=0.005), ambos alelos con fuerte asociación con DRB3. Disminución en pacientes de forma significativa del DQB1*04 (p=0.016). Aumento significativo de la frecuencia de los haplotipos A*01-B*08- DQB1*02-DRB1*03-DRB3, DQB1*05-DRB1*1301, DQB1*06-DRB1*1301, A*02- DRB1*1301, B*45-DRB3 y DRB1*07-DRB3. Conclusiones: La susceptibilidad a desarrollar HAI tipo I en mestizos venezolanos está asociada con los alelos DRB1*1301 y DRB1*0301. A diferencia de los estudios en otros grupos étnicos, en forma original, nuestros resultados nos permiten sugerir que la protección a la enfermedad puede estar conferida por el alelo DQB1*04. Palabras Claves: Hepatitis Autoinmune, Complejo Principal de Histocompatibilidad, Mestizos Venezolanos EL 100% DE ADHERENCIA EN LA TERAPIA COMBINADA MEJORA LA RESPUESTA VIRAL SOSTENIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CRÓNICA. Dres. María Gabriela Delgado Navas*, Ritelix Rodríguez**, Miguel E Garassini Ch***, Miguel A. Garassini****, Julio Castro*****, Lucy Dagher******. * Médico Internista-Gastroenterólogo. Fellow de Hepatología CMDLT y Policlínica Metropolitana. ** Médico Gastroenterólogo. Fellow de Hepatología CMDLT y Policlínica Metropolitana. *** Médico Gastroenterólogo-Hepatólogo. Urológico San Román. Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico Universitario. UCV **** Médico Gastroenterólogo-Hepatólogo. Urológico San Román. Servicio de Gastroenterología, Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" ***** Médico Internista-Infectólogo. Unidad de Infectología. Instituto de Medicina Tropical. UCV ****** Médico Internista-Gastroenterólogo-Hepatólogo. Policlínica Metropolitana y CMDLT. La combinación de Interferón pegilado más ribavirina logra una respuesta viral sostenida (RVS) en una cantidad importante de pacientes cuando se mantiene la adherencia al tratamiento. Diferentes estudios han establecido como adherencia el cumplir?80% de la dosis de ambos medicamentos por? del 80% del tiempo requerido según el genotipo (80/80/80). Nosotros evaluamos el impacto de la adherencia 100/100/100 sobre la respuesta viral sostenida.métodos: Se realizó un estudio retrospectivo con las historias de pacientes de la consulta de Hepatología de la Policlínica Metropolitana y Urológico San Román. Se incluyeron 58 pacientes mayores de 18 años, con diagnostico de hepatitis C cronica, sin tratamiento previo, con HCV RNA (+) y enfermedad hepática compensada; quienes recibieron tratamiento con interferón pegilado más ribavirina (según genotipo). El seguimiento de los pacientes fue llevado a cabo durante todo el tratamiento y por más de 24 semanas después de terminado el mismo. Se realizó evaluación de los efectos adversos por laboratorio y consulta con el paciente en las semanas: 2, 4, 6 y 8; luego mensualmente hasta finalizar el tratamiento. Se solicitó a los pacientes con Genotipo 1 carga viral cuantitativa a las 12 semanas, para medir respuesta temprana al tratamiento (RVT) y se realizó PCR VHC cualitativo al finalizar el tratamiento (RFT) y a las 24 semanas posteriores al tratamiento para medir RVS a todos los pacientes. Posteriormente se procedió a aplicar un modelo estadístico que nos permitiera determinar los predictores de RVS y si existía alguna diferencia significativa entre los pacientes que cumplieron 100% el tratamiento Vs. aquellos que cumplieron? 80% (regla de los 80). Resultados: De los 58 pacientes incluidos en el estudio 79,3% logró RFT y 70,6% RVS. La RVS para el genotipo 1 fue de 54,5% (18 pacientes) y para el genotipo 2 de 90,9% (20 pacientes). La RVT fue de 80,7% (solo se pudo realizar en 26 de 33 pacientes). 46 pacientes (79,3%) presentaban 100% de adherencia al tratamiento (recibieron dosis completa de ambos medicamentos, durante el tiempo requerido según el genotipo), 12,1% (7) más de 80% (?80% de la dosis de los medicamentos por? 80% del tiempo requerido) y 8,6% (5) menos del 80% (< de 80% de la dosis del medicamento y del tiempo indicado). Del total de pacientes con RVS (41), 90,25% presentaba una adherencia al tratamiento del 100% y 7,75% de? de 80%. Ningún paciente con adherencia < de 80% presentó RVS. La RVS en pacientes genotipo 1 con 100% de adherencia al tratamiento fue de 66,6%, con > de 80% del 50% y no hubo respuesta en pacientes que cumplieron < del 80% del tratamiento. En genotipo 2 y adherencia de 100%, el 100% obtuvo RVS y con? de 80% de cumplimiento de tratamiento 66,66%. Conclusión: Los pacientes con 100% de adherencia al tratamiento tienen 6 veces más probabilidades de lograr una RVS que aquellos que cumplen con? de 80% del tratamiento, independientemente del genotipo; lo que sugiere que para obtener mejores tasas de RVS no debemos modificar el tratamiento. Palabras claves: Hepatitis C - Tratamiento - Adherencia - Respuesta Viral Sostenida (RVS). 227

79 11.- RELACIÓN DEL FACTOR DE CRECIMIENTO INSULINA TIPO I Y LA MALNUTRICIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA COMPENSADA Dres. Romero. S Gisela*, Camarillo Nathaly**, Anderson Hazel**, Bravo Alfonso**, Lizarzábal Maribel**. *Servicio de Gastroenterología HUM **Escuela de Nutrición y Dietética Facultad de Medicina LUZ Los pacientes con hepatopatía crónica presentan malnutrición en grados variables. Uno de los factores implicados en la malnutrición es la deficiencia del Factor de Crecimiento Insulina tipo I. Objetivo: determinar la relación del factor de crecimiento Insulina I y la malnutrición en pacientes con enfermedad hepática crónica compensada. Materiales y Métodos: Grupo A formado por 31 pacientes con enfermedad hepática crónica Child Pugh A y Grupo B 16 controles sanos. A los pacientes se les realizó historia clínica, laboratorio, evaluación antropométrica y se determinó el FCI-1 por técnica de inmunoensayo enzimático. Se aplicó T student con el programa computarizado SPSS y un valor de p < 0.05 fue estadísticamente significativo. Resultados: grupo A 31 pacientes con enfermedad hepática crónica alcohólica y no alcohólica edad entre 40 y 66 años, grupo B: control 16 sujetos en edades entre 30 y 62 años. En el grupo A se encontró un 41.94% de pacientes normales, 38.71% con sobrepeso, 12.9% con obesidad tipo 1 y 6.45% con déficit. En el Grupo B todos los controles eran sanos, nutricionalmente. El FCI-1 en el grupo A fue de ng/ml y en controles ng/ml p < Conclusión: los niveles sericos de F CI-1 son estadísticamente menor (p < 0.05) en pacientes con enfermedad hepática crónica compensada que en controles sanos y parecen relacionarse con el grado de malnutrición. Palabras claves: enfermedad hepática crónica, malnutrición, factor de crecimiento insulina tipo I REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA CUANTI- TATIVA EN TIEMPO REAL: UN ENSAYO ESENCIAL PARA LA DEFINICIÓN Y EL MANEJO DE LA HEPATITIS CRÓNICA B Dres. María del Pilar Fortes*, Félix I. Toro**, Berta Vargas* Carlos Vivas*, Irma V. Machado*. * Intediag-HV, Integración Diagnóstica en Hepatitis Viral, Caracas ** Asesor Externo, Intediag-HV Introducción: La gran demanda de un método confiable, reproducible, específico y altamente sensible para la cuantificación de ácidos nucleicos (ADN/ARN), marcó el desarrollo de los ensayos de Reacción en Cadena de la Polimerasa cuantitativa (RCPc) en tiempo real. Objetivo: Descripción y análisis de la RCPc en tiempo real para la definición y el manejo actual de los pacientes con hepatitis crónica B (HCB). Material y Método: Cuarenta muestras de suero provenientes de portadores conocidos del VHB fueron investigadas empleando RCPc tiempo real mediante el sistema Rotor-Gene 3000 (Corbett Research, Sydney, Australia). Resultados: el sistema utilizado para RCPc tiempo real detecta secuencias de ADN VHB en un amplio rango que puede ser expresado tanto en copias/ml como en UI/mL.. Su aplicación permite la clasificación final de los diferentes portadores del VHB ilustrándose su utilidad en el seguimiento secuencial de aquellos pacientes con HCB en tratamiento. Conclusión: la detección y la medición de secuencias de ADN VHB en muestras clínicas de suero mediante RCPc en tiempo real aporta mayor sensibilidad y precisión para definir la historia natural y el estado de replicación viral de los portadores crónicos del VHB antes, durante y posterior al tratamiento. Palabras Claves: Reacción en Cadena de la Polimerasa Cuantitativa Tiempo Real, ADN VHB, Hepatitis Crónica B. CARTELES CON DISCUSIÓN 13.- HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR EN EL HOSPITAL VARGAS DE CARACAS Dres. Rojas Beatriz, Landaeta Jorge, Rodríguez María, Khassale Mario, Hernández Igor, Urdaneta Clotty, Vásquez Fabián, Guzmán María, Sandoval Cindy, Acevedo Ysbelet, Narváez María, Paredes Roselena, Mutti Luigi, Veitía Guillermo. Hospital Vargas de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Sección de Endoscopia. Unidad de Sangrantes Digestivos. La HDS constituye una causa común de consulta en las emergencias y hospitalización. Objetivo: Presentar la experiencia de la Unidad de Sangrantes Digestivos del Hospital Vargas de Caracas en los últimos 4 años, haciendo énfasis en el diagnóstico y eficacia del tratamiento endoscópico en pacientes con HDS. Pacientes y Métodos: Se incluyeron todos los pacientes con HDS atendidos. Se realizó la EDS en las primeras 24 horas del evento. Se registraron los hallazgos así como la terapéutica endoscópica utilizada, resangrados y número de muertes. Resultados: Se incluyeron en el estudio 832 pacientes, de estos 663 con lesiones no variceales, 148 variceales y en 21 no se precisó la causa de sangrado. Las lesiones ulcero pépticas fueron las más frecuentes, seguidas de las várices esofágicas y la gastroduodenopatía erosiva. La terapéutica endoscópica mas utilizada en lesiones no variceales fue inyección con Adrenalina y en las lesiones variceales la ligadura con bandas elásticas. Se presentó resangrado en 5.16% de los pacientes y la mortalidad general fue de 0.72%. Conclusión: La realización precoz del diagnóstico y terapéutica endoscópica constituye herramientas fundamentales en el manejo de pacientes con HDS TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS EN PACIEN- TES PEDIÁTRICOS CON ESTENOSIS CÁUSTICA Dres. Hernández D, Naranjo E, Girón M, Palacios J, Olza M, Jaen D. Unidad de Motilidad del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Beker". Hospital General del Oeste, Caracas, Venezuela. Objetivo: evaluar la función motora esofágica en niños con antecedente de dilataciones esofágicas endoscópicas por estenosis cáustica. Método: Estudio transversal prospectivo que incluyó: endoscopia digestiva superior con toma de biopsia en esófago distal, manometría esofágica y phmetría intraesofágica de 24 horas. Resultados: Seis pacientes presentaron esofagitis cáustica IIB, cuatro esofagitis cáustica IIIA y uno esofagitis cáustica IIIB en el momento del accidente. Seis (54,5%) pacientes mostraron motilidad inefectiva y 4 (36,3%) aperistalsis del cuerpo esofágico. Al correlacionar la lesión esofágica al momento de ingerir el caústico con la alteración en la motilidad del esófago observada en la manometría no se apreció asociación estadística (p=0,2). Tampoco hay asociación entre la alteración de la motilidad esofágica y el tiempo de evolución desde el accidente hasta el momento de este estudio (p=0,9). Se demostró asociación estadística significativa entre la alteración motora esofágica y el número de dilataciones esofágicas endoscópicas, asi como con el tiempo que ameritó el paciente para resolver la estenosis. Conclusiones: Los pacientes que ingieren cáusticos y sufren lesiones esofágicas de moderadas a severas tienen una alta probabilidad de presentar trastornos motores importantes. Se demuestra la asociación entre el número de dilataciones necesarias para resolver la estenosis cáustica y la aperistalsis de todo el esófago. 228

80 15.- EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CON AGONISTAS GABA A (PENTOBARBITAL) EN EL SÍNDROME DE INTES- TINO IRRITABLE CON DOLOR. AÑO 2005 Dres. Clotet Juan, Piñero Eva, Hatem Lila, Esaa Milagros, Gutierrez José, Carvajal Sol. Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera, Valencia Edo. Carabobo. Se realizó un ensayo clínico monociego controlado y cruzado con placebo, unicéntrico, prospectivo y correlacional. A fin de evaluar el efecto del uso del agonista GABA A (pentobarbital), sobre el síndrome de intestino irritable con dolor, el número y la consistencia de las evacuaciones, así como la tolerancia de la droga (pentobarbital), en los pacientes. Fueron seleccionados, de acuerdo a la elaboración de una historia clínica dirigida, en busca de los criterios de Roma II para el SII, en un grupo de 20 pacientes en su mayoría del sexo femenino (18), que acudieron a la consulta de gastroenterología de la Ciudad hospitalaria "Dr. Enrique Tejera" en el periodo comprendido entre febrero a junio del Se realizo aleatorizaciòn de los mismos para formar un grupo medicado con la utilización del pentobarbital en enema para el 50% de los pacientes (10), y un grupo control, al que se le administro enemas de solución salina como placebo, y que es el restante 50% (10).no se incluyeron pacientes bajo tratamiento con antidepresivos, pacientes que tomaran de manera regular Benzodiacepinas o inductores del sueño y pacientes que presentaran consumo psicotrópicos. Para el análisis estadístico se calculó la t de Student con el fin de proveer significancia entre los valores obtenidos y definir los límites de confianza. Se obtiene que la mejoría del dolor y los síntomas digestivos en el síndrome de intestino irritable con dolor presento una (p = 0,0003) estadísticamente significativa, cuando se compara con el grupo control de los pacientes que no recibieron el medicamento. Palabras clave: pentobarbital, síndrome de intestino irritable con dolor. 17.-NUEVOS PATRONES SONOGRÁFICOS DE INTERPRETACIÓN DE PANCREATITIS CRÓNICA POR ECO- ENDOSCOPIA PANCREÁTICA Dres. Leonardo Sosa Valencia, Alejandro Bethelmy, Wallia Wever, Elymir Galvis, Francis Delgado. CITE, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, San Bernardino, Caracas. Pancreatitis crónica (PC) se define por el daño irreversible del páncreas con destrucción del tejido. La ecoendoscopia ofrece imágenes de alta resolución, tanto del sistema ductal como del parénquima, con menor tasa de complicaciones. Objetivo: Clasificar los pacientes con criterios endosonográficos en patrones diagnósticos de PC. Resultados: La muestra estuvo compuesta de 109 pacientes entre 16 y 86 años, 77% masculino, 23% femenino. Más del 84% presentaron patrones de PC no tumorales. Las clasificaciones mas observadas fueron las areolares (63%), leve (26%) y moderada (32%); 21% presentó un patrón calcificado. El 15% presentó un patrón tumoral. Las indicaciones más frecuentes fueron la lesión ocupante de espacio (17%) y sospecha de PC (16%). Se diagnosticó PC en 37% de los pacientes con pancreatitis aguda, recurrente e hiperamilasemia. La mayor severidad se observó en PC calcificadas (61%). Conclusiones: El 84% de los pacientes con diagnóstico ecoendoscópico de PC tienen un patrón no tumoral y 15% tumoral; donde se evidencia la lesión de ocupación de espacio produciendo cambios de PC retrógrada. EL 21% mostraron calcificaciones ductales. La clasificación de los pacientes utilizando los patrones de PC permite separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía con la imagen de la EE y permitiría crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopistas. Palabras Claves: Patrones sonográficos de pancreatitis crónica. Ecoendoscopia pancreática LESIONES HEPÁTICAS EN PACIENTES CON SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Dres. Franco Moreno Niyollys *, Fernández Bermúdez Saturnino**, Velásquez Lilibeth ***, Muñoz Isabel *, Garassini Miguel **, Lecuna Pablo **, Ruiz María Elena****. * Residentes de Gastroenterología Hospital Universitario de Caracas. ** Docentes de la Cátedra/Servicio de Gastroenterología UCV-Hospital Universitario de Caracas. *** Adjunto del Servucio de Medicina Interna Hospital de Barinas. **** Jefe de la Sección del tubo digestivo, del Instituto Anatomopatologico José O'Daly. El hígado puede estar comprometido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tanto durante el período de la primoinfección, como en la etapa avanzada de la enfermedad. Objetivo: El objetivo del presente trabajo fue determinar los hallazgos histológicos en biopsias hepáticas de paciente con SIDA, hospitalizados en el Hospital Universitario de Caracas. Materiales y Métodos: Se incluyeron 21 pacientes a quienes se les realizó biopsias hepáticas entre marzo 2001 y marzo 2006, los datos clínicos fueron tomados de los registros de historias médicas. A todas las biopsias se les realizo coloraciones especiales y fueron analizadas por patólogos con experiencia en patología hepática. Resultados: Los pacientes estaban conformados por 16 del sexo masculino y 5 del sexo femenino con edades comprendidas entre años. De las 21 biopsias se reportaron los hallazgos en 18, entre estos tenemos 10 con hepatitis granulomatosa, 2 con esteatosis hepática, 1 hepatitis crónica por virus B, 1 esteatohepatitis, 1 linfoma no Hodgkin, 1 histoplasmosis, 1 hepatotoxicidad y 1 no concluyente. No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar el diagnóstico clínico con los hallazgos anatomopatológicos. Conclusión: En nuestro estudio el hallazgo mas frecuente fue la hepatitis granulomatosa, la biopsia confirmo en algunos casos la sospecha clínica y en la mayoría de los casos la indicación fue alteración del perfil hepático. Nosotros recomendamos la realización de la biopsia en aquellos pacientes en quienes los hallazgos clínicos y exámenes menos invasivos no hayan ayudado en el diagnóstico. Palabras clave: SIDA, lesiones hepáticas, biopsias hepáticas LA ECOENDOSCOPIA EN LA DETECCIÓN DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS: NUESTRA EXPERIENCIA. Dres. Leonardo Sosa Valencia, Wallia J. Wever L., Francis Delgado, Elymir Galvis, Alejandro Bethelmy. CITE, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, San Bernardino, Caracas. Introducción: Los Tumores Neuroendocrinos, constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan de una población de células con un fenotipo neuroendocrino como precursor común. Estos tumores son raros, tiene una prevalencia de 1/ , la ecoendoscopia ofrece una condición ideal en cuanto a la localización y estadiaje de los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal. Objetivo: Conocer a través de nuestra experiencia, el uso de la ecoendoscopia en la detección de los pacientes con diagnóstico o sospecha de tumores neuroendocrinos y su posible influencia en la estrategia para su manejo. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo realizado entre enero 1999 y diciembre 2005 que se realizaron una ecoendoscopia superior. Se evaluó fue: edad, sexo, indicación del estudio, diagnóstico de la ecoendoscopia, sugerencia y seguimiento. Resultados: 27 pacientes presentaron el diagnóstico de tumores neuroendocrinos, con edades comprendidas entre los 9 y 80 años de edad con un promedio de 46±18 años, distribuidos casi equitativamente entre los géneros de sexo con un 56% masculino y 44% femenino. En total el 52% de los pacientes mostró alteraciones de las pruebas de laboratorio. El tamaño de los TNE descritos es variable (p-valor de Kolmogorov >0,05), con porcentajes de 63% para los pacientes con tumores mayores de 20 mm y 37% para los pacientes con tumores menores de 20 mm. Los pacientes con diagnóstico preciso de insulinoma o gastrinoma fueron localizados en cabeza del páncreas en un 63% y 50% respectivamente El tipo de TNE más frecuente fue el insulinoma (8 casos, 30%), el doble de la incidencia de los gastrinomas (15%). 12 casos (44%) fueron clasificados como TNE sin un origen definido ya que estos pacientes presentaban una imagen sonográfica sugestiva de lesión endocrina. Conclusiones: La ecoendoscopia es un método que puede utilizarse en la evaluación de la glándula pancreática cuando existe la sospecha o la certeza de una lesión endocrina, permitiendo su ubicación y descripción que nos ayudaría en la toma de una decisión terapéutica apropiada. Palabras claves: Ecoendoscopia, Tumores neuroendocrinos, Páncreas. 229

81 19.- EFICACIA DEL MOFETIL MICOFENOLATO EN EL TRA- TAMIENTO DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE EN PACIEN- TES RESISTENTES O INTOLERANTES A TRATAMIENTO CONVENCIONAL. Dres. Rodríguez Ritelix*, Delgado Maria**, Fortes Maria****, Machado Irma*****, Dagher Lucy**** *Medico Gastroenterólogo-Fellow de Hepatología CMDLT- Policlínica Metropolitana. **Medico Internista-Gastroenterólogo-Fellow de Hepatología CMDLT-Policlínica Metropolitana. ****Medico Pediatra Inmunologo Clínico. Instituto de Inmunología. UCV ****Medico-Gastroenterologo-Inmunologo. Instituto de Inmunología. UCV *****Medico Internista-Gastroenterólogo-Hepatólogo. Policlínica Metropolitana.CMDLT Evaluar la eficacia del Mofetil Micofenolato (MMF) como opción terapéutica en pacientes con Hepatitis Autoinmune (HAI), que no responden o no toleran la prednisona y/o azatioprina. Pacientes y Métodos: Se evaluaron 6 pacientes con diagnóstico de HAI tipo 1, entre 36 a 61 años, quienes fueron tratados inicialmente con Azatioprina sola o combinada con esteroides sin respuesta bioquímica, o con intolerancia estos medicamentos. Se administró 1 gr B.I.D a todos los pacientes, 2 pacientes recibieron sólo MMF y 4 pacientes recibieron esteroides a dosis mínimas y MMF. Se evaluó el efecto del MMF en el valor de las enzimas hepáticas (AST y ALT), de la bilirrubina y en la concentración de inmunoglobulina G (IgG), los cuales se determinaron después del inicio del MMF cada 3 a 6 meses. Los pacientes fueron evaluados durante meses. Resultados: Los valores de AST, ALT mejoraron de 3 a 26 veces su valor en los 6 pacientes y se normalizaron en 3 pacientes; la bilirrubina y la concentración de IgG disminuyeron de 1 a 5 veces su valor en los 6 pacientes. Conclusiones: El MMF en HAI, solo o en combinación con esteroides resulta eficaz para el control de la inflamación hepática demostrado por la mejoría de los parámetros bioquímicos y disminución de IgG, por lo que puede ser una alternativa para el tratamiento de pacientes seleccionados con HAI. Palabras clave: Hepatitis Autoinmune (HAI) - Mofetil Micofenolato (MMF) CÁPSULA ENDOSCOPICA Y ENTEROSCOPIA DOBLE BALÓN EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DEL INTESTI- NO DELGADO Dres. Landaeta J., Rodríguez M, Paredes R., Mutti L., Narváez M., Rojas B., Khassale M., Hernández I., Castro J, Sandoval C., Vásquez F, Guzmán M., Veitía G. Servicio de Gastroenterología. Hospital Vargas de Caracas, Policlínica Metropolitana. Introducción: La cápsula endoscópica (C.E.) y la enteroscopia de doble balón (E.D.B.) fueron introducidas como nuevas modalidades endoscópicas para el estudio del intestino delgado. Objetivo: comparar el rendimiento diagnóstico de estos dos métodos en la evaluación de pacientes con patología del intestino delgado. Pacientes y métodos: estudio descriptivo de una muestra de 97 pacientes de ambos géneros mayores de 12 años, que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas y Policlínica Metropolitana entre Diciembre Mayo 2006, con indicación médica para evaluación del intestino delgado por cápsula endoscópica y/o Enteroscopia doble balón. Resultados: A 30 pacientes se les realizó C. E. (12 mujeres, 18 hombres) edad promedio 58,95 años, se encontraron hallazgos positivos en 72,41%. A 67 pacientes (36 mujeres, 31 hombres) se les realizó Enteroscopia Doble Balón, edad promedio de 52,9 años. Hubo hallazgos positivos en 62,68%. Hubo 3 complicaciones menores (4,4%) tratadas médicamente. Conclusión: El rendimiento diagnóstico de la CE y EDB fue similar para detectar lesiones del intestino delgado. EDB permite realizar toma de biopsias y procedimientos terapéuticos. Palabras claves: Cápsula endoscópica, enteroscopia de doble balón, intestino delgado ABSCESO HEPÁTICO ASCARDIANO EN LA MIGRACIÓN ERRÁTICA DE ASCARIS LUMBRICOIDES EN NIÑOS Dres. Caceres Zoraida*, Arredondo Claudio*, González Ileana**, Landaeta Neida*, Moreno Enrique***, López Carmen. E**, Belandria Katiuska*. Hospital De Niños "José Manuel De Los Ríos".Caracas, Venezuela. * Residente De Postgrado De Gastroenterología Pediátrica ** Adjunto Del Servicio De Gastroenterología Pediátrica *** Jefe Del Servicio De Gastroenterología Pediátrica La Ascaridiasis es la más común de las parasitosis humana en países tropicales con deficiencias higiénico-sanitarias, afectando predominantemente a los niños. Los Áscaris lumbricoides pueden migrar hacia las vías biliares produciendo diferentes complicaciones como los abscesos hepáticos. Presentamos una revisión retrospectiva y descriptiva de 14 pacientes pediátricos hospitalizados con diagnóstico de migración errática de áscaris de los cuales 12 desarrollaron absceso hepático, durante los años 2002 al El grupo etario más afectado fue los preescolares (57.14%) con Graffar V. Los síntomas predominantes fueron: dolor abdominal, expulsión de áscaris por vía oral y/o recto, y distensión abdominal. Elevación de aminotransferasas en 9/14 (64,28%) y bilirrubina en 4/14 (28,57 %). La ecografía abdominal fue el método diagnóstico de primera línea. Todos los pacientes recibieron antibióticos y antihelmínticos. En los casos de migración errática de áscaris siempre se debe sospechar y descartar la posibilidad de desarrollo de absceso hepático ascaridiano como complicación. Palabras clave: migración biliar, absceso hepático, ecografía HEPATOPATIAS: HALLAZGOS HISTOLÓGICOS, CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS Dres. William E. Folkmanas A, Elena Pestana Hospital "Dr. José Gregorio Hernández" Caracas. Servicio De Gastroenterología "Dr. Simón Beker" Introducción: La biopsia hepática es uno de los parámetros a evaluar al determinar la etiología y la severidad de la enfermedad hepática. El Objetivo General: Conocer los datos epidemiológicos de la patología hepática de los pacientes que consultan al Servicio de Gastroenterología del hospital. Método: Se realizo un estudio prospectivo, con los pacientes que ingresaron a la consulta de hepatología, en el lapso comprendido entre Marzo a Octubre Resultados: Se estudiaron un total de 25 pacientes, doce hombres (48% ) y trece mujeres ( 52% ). Acorde al resultado de las biopsias el 44% se correspondieron a Esteatosis Hepática, 24% esteatohepatitis, 20% Hepatitis Crónica, 8% Cirrosis y 4% Fibrosis Hepática. Solo el 36% de los pacientes presentaban valores de AST por encima del su valor superior y el 56% de los pacientes tenían valores de ALT por encima de su valor normal, con una relación AST / ALT > 1. Conclusiones: 1.- El ecosonograma tiene una Sensibilidad del 100% y una Especificidad 75%. 2.- Los datos clínicos presentan una Sensibilidad del 88% y una Especificidad del 100%. 3.- El 44% de los pacientes tenían valores de aminotransferasas dentro del límite de la normalidad, con hallazgos patológicos a la biopsia Hepática Recomendaciones: Todos los pacientes con sospecha de hepatopatía, independiente de la alteración de la aminotransferasas, se les deben realizar una biopsia hepática. 230

82 23.- RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN PACIEN- TES DE ALTO RIESGO DEJANDO LA VESÍCULA IN SITU Dres. Mario Anselmi, Ricardo Funke, Carlos Carrillo, Ana Maria Gemmato. Unidad de Cirugía Endoscopica Departamento de Cirugía Facultad de Medicina. Universidad de Concepción Chile. Introducción: aún es objeto de controversia si en pacientes de alto riesgo con coleliasis y coledocolitiasis, la extracción endoscópico de los cálculos de la vía biliar debe o no ser seguida de una colecistectomía. Objetivo: analizar los resultados tardíos, de la extracción endoscópica de cálculos de la vía biliar dejando la vesícula in situ, en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Material y Métodos: entre y se estudiaron en forma prospectiva 48 pacientes consecutivos con colelitiasis y coledocolitiasis y considerados de alto riesgo quirúrgico. La edad promedio fue de años, 50% eran hombres y 46 (95.8%) presentaban ictericia. Resultados: la esfinterotomía fue exitosa en todos los casos. Con un promedio de procedimientos por paciente, se logró la limpieza de la vía biliar en la totalidad. Un paciente (2.1%) presentó una hemorragia digestiva leve post- esfinterotomía. No hubo mortalidad asociada a la cirugía endoscópica. El seguimiento promedio fue de meses. En 4 casos (8.3%) fue necesario de una colecistectomía posterior debido a una colecistitis aguda. Tres enfermos (6.3%) presentaron como complicación una ictericia obstructiva y 2 (4.2%) una colangitis aguda, debidas a una coledocolitiasis que fue solucionada endoscópicamente. Durante el seguimiento fallecieron 20/48 pacientes (41.7%) ninguno por causa relacionada. Conclusión: en enfermos de alto riesgo, el tratamiento endoscópico de la coledocolitiasis manteniendo la vesícula in situ se asocia a una baja tasa de morbilidad precoz y tardía y reduce la necesidad de una colecistectomía posterior ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LOS EFECTOS PRODUCI- DOS POR EL BROMURO DE PINAVERIO Y EL TEGASEROD SOBRE EL APARATO GASTROINTESTINAL EN ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN Dres. Requena Daniel *, Salinas Pedro *, Silva Carlos *, Valero Raimir*, Ortega Ligia **, Páez Rosela **, Gómez Virginia **, Gutiérrez José *.. * Departamento de Ciencias Fisiológicas; Escuela de Medicina de la Universidad de Carabobo ** Servicio de Gastroenterología. Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera, Valencia Introducción: Se produjo en un grupo de ratas diarrea o estreñimiento inducido por el uso de medicamentos favorecedores de la secreción o medicamentos constipadores. En estas ratas se utilizo el bromuro de pinaverio y el tegaserod como medicamentos favorecedores o de la disminución de la frecuencia defecatoria o como promotores de la defecación, respectivamente. Este trabajo tiene como objetivo averiguar hasta que punto estos medicamentos pueden ser utilizados como tratamiento efectivo en el sindrome de intestino irritable. Métodos: Se utilizaron 12 ratas femeninas, adultas, de la raza Sprague Dowley. Las cuales se distribuyeron de la siguiente manera: 2 Ratas control para diarrea, 4 de ellas se les indujo diarrea con una mezcla de fenolftaleina y sulfato de magnesio y se trataron 2 con Tegaserod y 2 con Bromuro de Pinaverio. En el estreñimiento se utilizaron 2 Ratas control, 4 de ella se les aplico loperamida para inducir el estreñimiento y se trataron 2 con Tegaserod y 2 con Bromuro de Pinaverio. Resultados: Ratas con Diarrea: Con respecto a estas ratas las variaciones de peso conseguidas entre los controles y la medicadas fue altamente significativas, indicando que ambos medicamentos mejoraron el estado patológico de las mismas. Ratas con Estreñimiento: Con respecto a estas ratas lo único importante es que la ganancia de peso fue significativa en las que recibieron Bromuro de Pinaverio. Conclusión: En nuestro estudio demostramos que tanto el Tegaserod como el Bromuro de Pinaverio pueden ser efectivos tanto en la diarrea como en el estreñimiento en un modelo experimental en ratas. Palabras Claves: Diarrea, Estreñimiento, Bromuro de Pinaverio y Tegaserod ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO EN LA CONSULTA DE ADULTOS EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DR. ALI RIVAS HOSPITAL JESÚS YERENA LIDICE ENTRE LOS AÑOS 2000 Y MAYO 2006 Dres. Andrés Ortiz, Dorys Suàrez, Gustavo Fernández, Maria Cruz, Mary Clavo, Jacobo Dib. Servicio De Gastroenterología Dr. Ali Rivas Hospital Jesús Yerena Lidice. Los autores realizaron un estudio retrospectivo de los pacientes de la consulta de gastroenterología de adultos del Hospital Jesús Yerena Lidice entre los años 2000 y 2006, que ingresaron con el diagnostico de absceso hepático de probable etiología amebiana. Se encontraron un total de 65 pacientes, de los cuales se incluyeron en el estudio 16, con edades comprendidas entre 24 y 75 años de edad (con una media de 41,00 años), siendo un 75,00% (n=12) masculinos y 25,00% (n=4) femeninas. El 100,00% (n=16) presentaron dolor abdominal como motivo de consulta y prevaleció la fiebre (81,25%; n= 13) y el dolor en hipocondrio derecho (56,25%; n= 9) como clínica mas frecuente. El antecedente de diarrea se evidenció en 6 pacientes (37,50%). No se encontró relación directa entre el tamaño ni número de abscesos con la leucocitosis de ingreso. El sitio mas frecuente de aparición fue el lóbulo derecho con un 87,50% (n=14). Los del lóbulo izquierdo (n=2; 12,50%) fueron los únicos que ameritaron drenaje. La media de días de hospitalización fue de 7,25 con un rango entre 1-24 días PÓLIPOS DE ESTÓMAGO Y DUODENO: UNA REVISIÓN DE 1 AÑO DE EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE REFERENCIA Dres. Sihues Edgar *, Añez Marianela **, Lizarzábal Maribel **, Rangel Rosa **, Fernández José **, Romero Gisela **, Latuff Zully **, Serrano Ana **. *Residente en gastroenterología Hospital Universitario de Maracaibo. **Adjunto de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo. Los pólipos gastroduodenales son lesiones elevadas de origen epitelial. Pueden ser pediculados, subpediculados y sésiles. Se clasifican en lesiones neoplásicas y no neoplásicas. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo donde se revisaron los informes de endoscopia y de anatomía patológica año 2004, teniendo en cuenta datos de identificación, características endoscópicas, anatomopatológicas, hallazgos endoscópicos asociados y técnicas de polipectomìa empleada. Resultados: Se encontraron pólipos gastroduodenales en 23 pacientes de 1662 estudios endoscopicos realizados (1.38%), con predominio del sexo femenino (60.87%) y mas frecuencia en la sexta década de la vida. En cuanto a las características endoscópicas los pólipos sésiles fueron los más frecuentes, se localizaron en su mayoría en el cuerpo, el tamaño preponderante fue de 5 a 10 mm y su presentación generalmente fue única. El tipo histológico predominante son los hiperplasicos, con un 26.08% de adenomatosos. El 83.33% de los pólipos adenomatosos presentaron algún grado de displasia. Las técnicas de polipectomia empleada fue de pinza fría y la de asa de diatermia. Conclusiones: Los pólipos no neoplásicos hiperplasicos, son los mas frecuentes sin embargo se encontró un significativo porcentaje de adenomatosos por lo que es necesario realizar polipectomia y estudio histológico de todas estas lesiones. Palabras Claves: Pólipo gástrico, mucosa gástrica, polipectomìa 231

83 27.- FRECUENCIA DE ANTICUERPOS ANTI-VHC Y TATUA- JE CORPORAL EN MIEMBROS DEL PERSONAL DE LA ARMADA. COMANDO FLUVIAL DE CIUDAD BOLÍVAR. NOVIEMBRE JUNIO Dres. Carlos Matos, Karen J. González J, Dorka M, Lobatón P, Patricio E. Osorio, Paola Moncada. Gastroenterología, Departamento de Medicina. Hospital Universitario "Ruiz y Páez", Ciudad Bolívar. Estado Bolívar. Introducción: Desde el descubrimiento del VHC y hasta el presente, existe un gran porcentaje de casos sin una vía obvia de transmisión, lo cual ha conllevado a investigar otra forma de contagio, menos estudiada, se ha planteado que la acción de realizarse tatuajes corporales puede representar un medio de transmisión de la enfermedad digno de ser evaluado seriamente, debido a la naturaleza de la técnica, con la consiguiente posibilidad de transmitir al virus con el instrumental utilizado. En el presente trabajo se realizó un estudio para determinar la frecuencia de anticuerpos Anti-VHC y tatuaje corporal. Pacientes: 130 pacientes, miembros del personal de la Armada, destacados en el Comando Fluvial de Ciudad Bolívar (noviembre 2003 hasta junio 2004). Metodología: La investigación se realizó mediante una encuesta y la toma muestras de sangre, para la detección de anticuerpos anti-vhc, utilizando la técnica de inmunoensayo enzimático indirecta UMELISA HCV. Los Resultados fueron tabulados y se realizó el análisis estadístico descriptivo de los mismos. Resultados: ningún miembro del personal de la Armada resultó reactivo para anticuerpo anti-vhc, encontrándose 26,92% de ellos con tatuaje corporal. De los individuos tatuados, 77,14% presentaron sólo un tatuaje corporal, y 88,57% de estos utilizó aguja estéril para la realización del tatuaje. Conclusión: No se encontró asociación entre tatuaje corporal y la presencia de Anticuerpos anti-vhc no logrando evidenciar esta posible vía de transmisión de la infección. Se puede considerar que la seronegatividad al anticuerpo anti-vhc puede estar explicada, a que en su mayoría presentaron un sólo tatuaje corporal y además que éstos fueron realizados con aguja estéril, reduciendo así el riesgo al contagio de la infección LA GASTROENTEROLOGÍA EN VENEZUELA DURAN- TE EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI. (I) CAUSAS HEPATO-BILIARES. CONSIDERACIONES SOBRE MORTALI- DAD Dra. Maribel Lizarzábal. Jefe de Servicio, Directora de Post-grado de Gastroenterología, Hospital Universitario de Maracaibo. Los perfiles de mortalidad orientan sobre las prioridades necesarias en la prevención de enfermedades. En Venezuela se publican Anuarios de Mortalidad oficiales basados en Certificados de Defunción (distribuidos por Direcciones Regionales de Epidemiología/DVE/DEAE/MSDS) que contienen causas de muerte codificadas, siguiendo lineamientos internacionales CIE-10 de la OMS. Aún cuando estas cifras están a disposición del público, consideramos importante en este trabajo descriptivo-retrospectivo extraer, reunir y analizar, la data oficial Hepatobiliar del primer quinquenio del nuevo siglo. RESULTADOS: Un promedio de venezolanos (3,20% del total de muertes anuales registradas) murieron por esta patología, con amplia variación por entidad federal. Trujillo reporta el mayor porcentaje de mortalidad debido a enfermedades del hígado (3%), seguido de cerca por Vargas; tercer lugar compartido, D.Federal y Táchira (2,8%) Las mayores cifras de mortalidad por cirrosis y fibrosis están en Táchira (2.35%), Trujillo y Vargas (2,1%) Aragua y Nueva Esparta (2%) Las muertes por causas hepáticas en Zulia, Portuguesa, Cojedes, Guárico, Delta Amacuro, Bolívar, Apure y Amazonas, no se registran entre las 10 primeras causas de muerte. Los perfiles de mortalidad orientan sobre las prioridades necesarias en la prevención de enfermedades. Consideramos importante, como médicos, conocer la data oficial de morbimortalidad de nuestro país, divulgar su nomenclatura y colaborar con su registro, recodando que el CIE es un sistema que "permite la producción de estadísticas sobre mortalidad comparables en el tiempo, entre regiones de un país, y entre países" y, por tanto, las consecuencias del subregistro son internacionales. Palabras claves: Mortalidad hepatobiliar, patología hepática, mortalidad en Venezuela, registro oficial, CIE HEPATITIS B COMO PREDICTOR DE RESPUESTA NEGATIVA EN EL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA Dres. Rodríguez Ritelix*, Delgado Maria**, Roizental Moises****, Castro Julio****. Dagher Lucy*****. * Medico Gastroenterólogo - Fellow de Hepatología CMDLT - Policlinica Metroplitana ** Medico Internista -Gastroenterólogo - Fellow de Hepatología CMDLT-Policlinica Metroplitana **** Medico Radiólogo Intervencionista - Policlínica Metropolitana **** Medico Internista-Infectólogo-Unidad de Infectologia Instituto de Medicina Tropical UCV- Policlínica Metropolitana ***** Medico Internista-Gastroenterólogo-Hepatólogo. CMDLT- Policlínica Metropolitana. Introducción: Muchos trabajos han sido publicados tratando de evaluar el pronóstico y sobrevida de pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC). Hepatitis B es una de las causas más importantes de HCC y falla hepática en algunas partes del mundo. El objetivo principal de esta trabajo era evaluar la sobrevida del paciente con HCC después del tratamiento no quirúrgico y si la etiología de la enfermedad hepática tenia algún efecto sobre la respuesta al tratamiento. Pacientes y métodos: Revisamos 32 historias consecutivas de pacientes con hepatocarcinoma que recibieron tratamiento no quirúrgico y que acudieron a la Policlínica Metropolitana entre 1999 y 2005, tratados con quimioembolización, embolización transarterial, radiofrecuencia o inyección con alcohol. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a la puntuación de Child Pughs, etiología de la enfermedad hepática, tamaño y numero de tumores y tratamiento recibido. El punto de corte principal fue muerte del paciente. Las curvas de sobrevida se calcularon con el Método de Kaplan Meier. Resultados: Fueron evaluados 32 pacientes con tratamiento no quirúrgico, relación hombre:mujer 23:9. 23 (71,87) pacientes tenían estadio Child A, 8 (25%) Child B, 1 (3,12% ) Child C. 24 pacientes tenían hepatocarcinoma mayor de 5 cm. En el grupo de quimiembolización la sobrevida a los 180 días fue de 75% y al ano de 58%, 66 y 25 % respectivamente en el grupo de pacientes tratados con quimioterapia intrarterial, La sobrevida al año con radiofrecuencia fue de 66%, con inyección percutánea de alcohol fue de 50%. Los pacientes con hepatitis B tenían una peor sobrevida (p=0.002). Conclusión: La hepatitis B es un predictor independiente de respuesta negativa al tratamiento no quirúrgico del paciente con hepatocarcinoma. Palabras Clave: Hepatocarcinoma - Tratamiento no quirúrgico - Sobrevida. CARTELES SIN DISCUSIÓN 30.- EFECTO DE LA ERRADICACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI SOBRE LA SECRECIÓN ÁCIDA GÁSTRICA Dres. Rodríguez Juan Bautista *, Gutiérrez José **. *Departamento de Ciencias Fisiológicas. Escuela de Medicina. Universidad de Carabobo. ** Gastroval. Centro Policlínico Valencia. Introducción: La infección por Helicobacter pylori afecta la secreción ácida gástrica. La inflamación antral generalmente se asocia con una hipersecreción ácida gástrica. Cuando el cuerpo gástrico se afecta, la secreción ácida está atenuada. Examinamos los efectos la erradicación del H. pylori sobre la secreción ácida gástrica. Métodos: Estudiamos 66 pacientes con gástricos crónica inducida por H. Pylori. Los pacientes se clasificaron histológicamente por el hallazgo de la biopsia y se estudio la secreción ácida gástrica antes y 16 semanas después de la erradicación. La severidad de la atrofia gástrica lo indicó la aclorhidria total. Resultados: La secreción ácidos se recupero hacia la normalidad tanto en los hipersecretores y en los hiposecretores de una manera significativa. Sin embargo, en la atrofia gástrica severa no hubo recuperación en el tiempo durante el cual se hizo la investigación. Conclusión: La secreción ácida gástrica tiende a retomar a la normalidad después de la erradicación del H. Pylori, aunque los mecanismos precisos por lo cual sucede esto aún no está clara. En el caso de la secreción o no sucede o requiere tiempos mayores a 4 meses. Palabras claves: Helicobacter pylori, aclorhidria, atrofia gástrica. 232

84 31.- IMPORTANCIA DEL CONCEPTO DE GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ Dres. Miguel Aparcero*, Dervis Bandres**, Román Chacón******, Marlene Andrade***, Onorio Cigala****, José Mata*****,,Fernando Molero******* Elimyr Gálvis******, Oswaldo Quijada******, Lloeznaly Ochoa******, Julio Vargas******. * Jefe de la Unidad de Gastroenterología. Hospital General del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño". ** Gastroenterólogo ecoendoscopista. Clínica Attias. Centro Médico Docente La Trinidad. *** Anatomopatólogo del Departamento de Patología. Hospital General del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño". **** Cirujano del servicio de Cirugía I. Hospital General del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño". ***** Cirujano Oncólogo Clínica Attías. ****** Residentes de Postgrado de Gastroenterología.. Hospital General del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño". *******Gastroenterólogo. Fellow ecoendoscopia Clínica Attías. Centro Médico Docente La Trinidad. La biopsia del ganglio linfático centinela es de valor particular en el manejo del cáncer gástrico precoz, en los cuales, la clásica linfadenectomía radical D2 podría ser innecesaria y permite la realización de procedimientos operativos mínimos curativos. Presentamos la experiencia del método en dos pacientes con cáncer gástrico precoz, sin indicación para resección mucosal endoscópica, practicándose gastrectomía subtotal en el paciente con lesión IIc+III en antro y resección en cuña laparoscópica en el paciente con lesión IIa + IIc. En ambos se realizó linfadenectomía D1 guiados por la técnica de cirugía por navegación del ganglio linfático centinela usando colorante, esta década está esperando lograr aceptación general de la cirugía mínimamente invasiva y preservadora de función basado en la predicción de metástasis a ganglio linfático mediante la biopsia del ganglio linfático centinela. Palabras claves: Cáncer gástrico precoz, ganglio linfático centinela, linfadenectomía D PROSTAGLANDINA TISULAR Y NIVELES SERICOS DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA (TNF-?) EN UN MODELO EXPERIMENTAL DE RECTOCOLITIS AGUDA EN RATAS Dres. Sorentino Rebeca *, Canaroso Maria Alejandra *, Mendible Francis *, Méndez Mariana *, Carvajal Sol **, Gutiérrez José *. * Departamento de Ciencias Fisiológicas. Escuela de Medicina. Universidad de Carabobo. ** Servicio de Gastroenterología. Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera. Valencia. Edo Carabobo. Introducción: En los modelos murinos de inflamación intestinal, de una manera similar a lo que sucede en el hombre, los macrófagos activados producen una potente mezcla de citocinas inflamatorias que influyen al factor de necrosis tumoral alfa (TNF- oc), el TNF- oc, aumenta el proceso inflamatorio y la destrucción tisular, lo que se manifiesta en la sintomatología de la enfermedad. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) inhiben la producción de prostaglandinas y han sido reconocidos como inhibidores de la producción del TNF- oc. En este estudio se relaciona la inhibición de las prostaglandinas utilizando el Celecoxib con los niveles de TNF- oc en ratas con inflamación intestinal y se compara con ratas inflamadas no tratadas. Métodos: Se determinaron los niveles de TNFoc en ratas con colitis inducida por ácido acético. El grupo control estuvo representado por 4 ratas instiladas con agua destilada, un grupo de 7 ratas inflamadas sin tratamiento y tres grupos de 7 ratas cada uno medicadas con diferentes concentraciones de celecoxib. Al tercer día se sacrificaron las ratas. A todas se les tomo sangre antes de inflamarlas y de sacrificarlas. Se tomaron muestras de colón para estudio histológico. Los niveles de TNF- oc se determino por ELISA. Resultados: El edema, la erosión y ulceración es menor en las ratas tratadas que en las inflamadas no tratadas. Los niveles TNF- oc obtenidos en los grupos tratados fueron Significativamente menores cuando se comparan con el grupo no tratado. Conclusiones: Las ratas tratadas con inhibidor de la COX-2 tienen niveles menores de TNFoc y menores lesiones de la mucosa colónica, por lo que podría convertirse en un arma terapéutica importante para la enfermedad inflamatoria intestinal. Palabras Claves: Celecoxib, Factor de Necrosis Tumoral Alfa, Prostaglandinas ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA. MANEJO ENDOSCÓPICO A PROPÓSITO DE DOS CASOS Dres. Villasmil Luis Miguel***, Sirlene de Carvajal***, Pereira Joanny*, Ochoa Regulo*. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Servicio de Gastroenterología.Mérida- Venezuela. *** Jefe del Servicio de Gastroenterología IAHULA. Profesor Asociado de La Universidad de los Andes. ** Egresada del Postgrado de Gastroenterología IAHULA. * Residente del Postgrado de Gastroenterología del IAHULA. El manejo exitoso de las complicaciones biliares postquirúgicas requiere de un equipo multidisciplinario integrado por endoscopistas, radiólogos intervencionistas, cirujanos de vías biliares. La anastomosis bilioentérica como tratamiento de estas lesiones es bien conocida y utilizada, sin embargo la estenosis de dicha anastomosis es una complicación común de esta intervención. El tratamiento endoscópico mediante dilatación con balón hidrostático en estos casos representa un sencillo y efectivo tratamiento. Presentamos a continuación nuestra experiencia en dos casos de estenosis de anastomosis biliodigestiva resuelta con dilatación endóscopica con balón hidrostático en varias secciones. Siendo una pequeña experiencia que puede incentivar a investigaciones futuras, ofreciendo así el tratamiento endoscópico como terapéutica única. Palabras claves: complicaciones biliares posquirúrgicas, estenosis, anastomosis, dilatación endóscopica, balón hidrostático ÁCIDOS BILIARES TOTALES EN HECES FECALES Y SU RELACIÓN CON LESIONES DEL COLON EN PACIENTES CUBANOS Dr. Felipe Piñol Jiménez. Especialista de 2do. Grado en Gastroenterología Investigador Auxiliar. Se realizaron tres estudios en el Instituto de Gastroenterología (IGE). El primero y el segundo fueron de carácter exploratorio y permitieron conocer la existencia del problema de investigación, lo cual originó que se realizara por primera vez un estudio descriptivo transversal, con una muestra de casos suficientemente grande para buscar la asociación entre niveles elevados de ácidos biliares totales (ABT) y lesiones del colon. Se contó con 306 pacientes, a los que se les determinó el nivel de estos ácidos y, según fueran elevados o normales, se clasificaron en dos grupos. En ambos se relacionaron los niveles de los ácidos con las lesiones macroscópicas y microscópicas en el colon, así como con lesiones diagnosticadas histológicamente y la edad de los pacientes, en específico, los adenomas con su grado de displasia y las colitis inespecíficas y su intensidad. A los datos obtenidos se les aplicaron las pruebas estadísticas de Fisher, de Mantel-Haenszel, de X2 y la prueba para comparar proporciones. Se presentaron diferencias significativas en la distribución de lesiones del colon según entre ambos niveles de ácidos biliares. La influencia de la edad sobre la aparición de lesiones microscópicas fue importante. Los diagnósticos endoscópicos en pacientes con ácidos elevados fueron pólipos, otras lesiones de aspecto maligno y colitis inespecíficas. En los que tenían valores normales, éstos fueron mucosa normal o divertículos. La asociación entre los niveles de los ácidos elevados y los diagnósticos histológicos fue altamente significativa. Las lesiones microscópicas patológicas se localizaron en el rectosigmoide de pacientes con ABT elevados. No se hallaron diferencias significativas en los adenomas según grado de displasia y nivel de los ácidos y la edad no influyó en los grados de displasia. La distribución de los diagnósticos de colitis inespecífica, según su intensidad y los niveles de ácidos biliares, no mostró diferencia significativa, mientras que la edad sí influyó en la intensidad de la colitis inespecífica independientemente de los niveles de ABT. Los resultados indican una fuerte asociación entre ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) elevados y lesiones en el colon. Se describe por primera vez la colitis inespecífica como una nueva entidad desde el punto de vista histológico. Se recomienda determinar el nivel de estos ácidos a pacientes con sospecha clínica de lesiones de colon premalignas, con este método sencillo, rápido y de bajo costo. Palabras claves: ABTHF ácidos biliares totales en heces fecales, ABT ácidos biliares totales, CCR cáncer colorrectal 233

85 35.- SHUNT PORTOSISTEMICO INTRAHEPÁTICO TRANSYUGULAR (TIPS) EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR AGUDA POR HIPERTENSIÓN PORTAL. REPORTE DE CASOS Dres. Franco Niyollys *, Muñoz Isabel *, Garassini Miguel **/******, Carlos Caldera ***. Carlos Azcanio ****, Marines Millán *****, Bernardo Lander *****, Calixto Cifuentes******. * Residente de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas. ** Adjunto del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas ***Cardiólogos intervensionistas del Urológico San Román. ****Radiólogo del Centro Médico de Caracas y del Urológico San Román. ***** Radiólogo del Centro Médico de Caracas. ******Gastroenterólogo del Urológico San Román. La Anastomosis Portocava Intrahepática Transyugular (TIPS) es una comunicación creada dentro del hígado entre la circulación portal y la sistémica. Un TIPS se coloca para reducir la presión portal en pacientes con complicaciones relacionadas con la hipertensión portal Presentamos la experiencia de cuatro pacientes con hemorragia digestiva por hipertensión portal a quienes se les coloco TIPS de manera exitosa, 2 pacientes presentaron sangrado por varices fundicas, uno de ellos con estenosis de derivación portocava quirúrgica previa. Se coloco TIPS con éxito y posterior transplante hepático y el otro caso con antecedente de transección esofágica se coloca TIPS y posterior transplante hepático falleciendo en el postoperatorio. Otro paciente con antecedente de TIPS previo con resangrado por varices de la unión esófago gástrica se constata obstrucción del TIP por lo que se procede a colocar otro TIPS con éxito y el último caso con sangrado agudo por gastropatía hipertensiva portal se coloca TIPS con control del sangrado. Este procedimiento es una alternativa menos invasiva que la cirugía en pacientes con cirrosis candidatos a trasplante. El objetivo del TIPS consiste en derivar el flujo portal hacia venas suprahepáticas para reducir el gradiente entre las circulaciones portal y sistémica. Ha propósito de nuestra experiencia en el manejo de estos casos realizamos una revisión de las indicaciones y contraindicaciones, la realización del procedimiento, complicaciones y seguimiento de los TIPS. Palabras claves: Anastomosis Portocava Intrahepática Transyugular (TIPS), hipertensión portal, hemorragia digestiva CORRELACIÓN CLÍNICO-ENDOSCOPICA Y ANATOMO PATOLÓGICA DE LAS CAUSAS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES, EN LA CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DR. ALI RIVAS. HOSPITAL JESÚS YERENA LIDICE.Enero-Diciembre 2005 Dres. Mendoza Sineirys; Ortiz Andrés; Suàrez Doris; Fernando Gustavo; Baffi Cecilia; Aular María; Dib Jr, Jacobo. Hospital Jesús Yerena Lidice. Servicio de Gastroenterología. Se determinó la causa más frecuente de consulta de pacientes que acudieron a la consulta externa del Servicio de gastroenterología Dr. Ali Rivas Hospital Jesús Yerena Caracas, Venezuela y su correlación con el diagnostico, clínico, endoscopico y anatomo-patológico entre Enero-Diciembre Es un estudio descriptivo, retrospectivo, al azar; con una muestra de 304 pacientes. Se revisaron los registros de la consulta externa y la historia clínica de los pacientes de primera por consultar por dispepsia no investigada y dolor abdominal de causa desconocida. Los síntomas se clasificaron de acuerdo a los criterios de Roma II para trastornos funcionales. Los hallazgos endoscópicos y anatomopatológico se reportaron de acuerdo a la clasificación de gastritis de Sydney y de ulcera peptica. Los resultados se procesaron en tablas y se analizaron mediante medidas de tendencia central. 64,4 % de los pacientes fueron femenino; 35,5 % masculinos. La edad promedio de consulta es de 30 años con una desviación estándar de 15,92. El dolor abdominal fue el diagnostico clínico más frecuente 54,4 %, el síndrome dispéptico reportó el 9,5 %. Se realizaron 200 endoscopias (65,7 % casos); la gastritis leve 22 % fue el hallazgo más frecuente; gastritis erosiva 12,5 %; moderada 7,5 %, y duodenitis 8,5 %; hernia hiatal 5,5%. El 15 % reportó normal el estudio.. El síndrome dispéptico se correlacionó con un hallazgo endoscópico normal 23 %; con gastritis leves16, 4%; gastritis erosivas 5%; y con signos sugestivos de gastritis crónica 8,7%. El dolor abdominal se correlaciono con la gastritis leve 25 %; la patología biliar con las gastritis leves 41,9 %.Solo 40% de los casos tenían reporte de anatomía patológica Las gastritis crónicas 12,5 % reportadas en la endoscopia se correlacionaron con el reporte anatomopatológico de gastritis crónica (7,5%) y asociada a H. Pylori (5,5 %); de igual forma el diagnostico endoscópico de duodenitis 13,7 % se relaciona con la biopsia 100%. No hubo correlación en los casos de gastritis leves; se reportaron como gastritis crónica 33,3 % y 25 % con H. Pylori. Palabra Clave: clínica, endoscopia y anatomía patológica en gastroenterología 37.- EFECTOS DEL a-tocoferol SOBRE LA PRODUCCIÓN DE ULCERAS GÁSTRICAS DE ESTRÉS EN RATAS INMOVILIZADAS Dres. Márquez María Alejandra *, Gutiérrez Eugenio *, Carvajal Sol **, González Abner **, Ortega Ligia **; Méndez Mariana **, Gutiérrez José*. * Departamento de Ciencias Fisiológicas. Escuela de Medicina. Universidad de Carabobo. ** Servicio de Gastroenterología. Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera. Valencia. Edo Carabobo. Introducción: El estrés por inmovilización conduce a la formación de úlceras gástricas en ratas que puede ser debido a un aumento de la cantidad de radicales libres de oxígeno en la mucosa gástrica o a una disminución de la capacidad endógena de la mucosa para barrer los radicales libres. Examinamos el efecto de la administración de vitamina E sobre la producción de úlceras por estrés en ratas. Métodos: Estudiamos 4 grupos de 6 ratas cada uno, uno: no tratado ni estresado; dos: estresado no tratado; tres y cuatro: estresado y tratado con vitamina E a dosis distintas. Se tomaron muestras de sangre para determinar la concentración de vitamina E. Resultados: Hay diferencias significativas que demuestran un papel protector de la vitamina E y se reduce el número de úlceras de 9.1 ± 3.5 a 3.6 ± 1.96 y 1.7 ± 0.68 con dosis de 1,25 y 2,5 mg/kg/día por 7 días antes de la inmovilización. Conclusiones: El estrés por inmovilización produce lesiones ulcerosas en la mucosa gástrica de las ratas. La administración de vitamina E previo al proceso de inmovilización reduce el número de ulceraciones de una manera significativa. Palabras Claves: Estrés por inmovilización, úlcera gástrica, vitamina E EXPERIENCIA EN PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA "DR. SIMÓN BEKER". HOSPITAL "DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ" Dres. Folkmanas William, Guardia Maiveline. Servicio De Gastroenterología "Dr. Simón Beker". Hospital "Dr. José Gregorio Hernández" Introducción: La Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica ha sido una herramienta invaluable para el diagnostico y tratamiento de las enfermedades biliares y pancreáticas. Métodos: Se realizo un estudio retrospectivo de las PCRE realizadas en el Servicio de Gastroenterología " Dr. Simón Beker" del Hospital "Dr. José Gregorio Hernández" en el periodo de enero del 2003 hasta diciembre del Resultados: La PCRE es un procedimiento realizado mas frecuentemente en el sexo femenino. Se encontró que la Coledocolitiasis es la patología mas frecuente con una predisposición mayor en el sexo femenino. La Esfínterotomía endoscópica con extracción de cálculos es el procedimiento terapéutico realizado con mayor frecuencia. Conclusión: 1.- La Coledocolitiasis es el hallazgo mas común y mas frecuente en el sexo femenino. 2.- La PCRE terapéutica es el procedimiento mas frecuente en nuestro estudio 3.- Solo en el 1.3% de los pacientes fue imposible la canulación de la vía biliar principal. Palabras claves: Pancreatocolangiografia Retrograda Endoscopic, Procedimiento y esfinterotomias. 234

86 39.- LINFOMA DE CÉLULAS B DE LA ZONA MARGINAL EXTRANODAL DEL TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSAS (MALT) PRIMARIO DE ESÓFAGO. PRESENTACIÓN DE UN CASO Dres. Zambrano L*, Calderon M**, Romero S***, Peraza S****, Fuenmayor L*, Bustamante K*, Zambrano N*, Parlapiano D**, Castro D**, Morales A*****, Garcia J*****. * Res. Post- Grado Gastroenterología. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. ** Médico Gastroenterólogo. Departamento de Endoscopia. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. *** Médico Patólogo. Departamento de Anatomía Patológica C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. **** Médico Patólogo. Departamento de Anatomía Patológica C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. Universidad de Pamplona. Facultad de Salud. ***** Médico Patólogo. Laboratorio de Patología Molecular. NOVAPATH. El tracto gastrointestinal es la localización mas frecuente de los linfomas no Hodgkin extranodales, sin embargo, el compromiso del esófago es extremadamente raro, con una incidencia menor del 1% de todos los pacientes con linfoma. Se ha descrito con mayor frecuencia afectación secundaria del esófago como parte de un compromiso extenso de un linfoma gástrico o mediastinal. Se presenta el caso de paciente femenina, de 59 años de edad, con síntomas dispépticos de 2 meses de evolución. En la Endoscopia Digestiva Superior (EDS) se evidencia en tercio distal de esófago, lesión elevada, de 1cm de diámetro, con características similares al resto de la mucosa, móvil. La biopsia Endoscópica revela la presencia de un linfoma MALT de bajo grado confirmado por inmunohistoquímica. Se indicó tratamiento de erradicación para H pylori, y los estudios de extensión fueron normales. Posteriormente se realizó resección mucosal endoscópica, donde se observaron grupos aislados de linfocitos neoplásicos, con bordes de resección libres. Paciente con seguimiento endoscópico normal. Pocos casos han sido reportados en la literatura acerca de linfomas MALT de esófago, por lo tanto las características clínicas y biológicas de estos linfomas no están claramente establecidas. Es necesario el estudio y seguimiento de estos casos, para determinar los posibles factores de riesgo y así aplicar las medidas preventivas. Palabras Claves: MALT, Linfoma, Esófago CARCINOMA GÁSTRICO PRECOZ MUCINOSO Dres. Fuenmayor L *, Peraza S **, Zambrano L *, Romero S***, Becker J ***, Zambrano N *, Bustamante K *, Gutiérrez Y ****. * Res. Post- Grado Gastroenterología. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. ** Médico Patólogo. Departamento Anatomía Patológica. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. Docente Universidad de Pamplona. Facultad de Salud. *** Médico Patólogo. Departamento de Anatomía Patológica C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. **** Lic. Biología. Departamento de Anatomía Patológica C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. Sección de Biología Molecular e Inmunohistoquímica. El carcinoma gástrico mucinoso (CGM) es infrecuente representa el 3% de todos los canceres gástricos (1). Detectado ocasionalmente en estadios precoces (2), con una relación avanzados/precoces de % y % respectivamente (1, 2). Correspondiendo el CGM en estadio precoz al 0.02 de todos los carcinomas gástricos. Se reporta este inusual caso de paciente femenina de 72 años de edad quien consultó por síntomas dispépticos, se hizo el diagnóstico histológico de ADC gástrico, por biopsia endoscópica, siendo sometida a gastrectomía subtotal, y cuyo reporte definitivo de la pieza quirúrgica fue CGM precoz, con compromiso submucoso, sin evidencia de ganglios metastáticos. Palabras Claves: Cáncer gástrico precoz, mucinoso, muconodular CÁNCER DE ESÓFAGO CON METÁSTASIS ÓSEA A DISTANCIA. A PROPÓSITO DE UN CASO Dres. Gil Giobely *, Sayago Cofre **, Montilla Verónica **, Parra Julio **, Petrosino Pierina ***, Joya Pedro *. * Gastroenterólogo Adjunto al Servicio de Gastroenterología-Hospital Universitario de los Andes. * * Estudiante de medicina-universidad de los Andes. * * * Anatomopatológo-Hospital Universitario de los Andes. El cáncer esofágico es la 6ª causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial. Mas frecuente en hombre que en mujeres (4:1) con un rango de años de edad. La neoplasia epidermoide representa un 50% de los cánceres esofágicos siendo el tercio medio la región mas afectada. Es frecuente la diseminación a ganglios regionales o a estructuras vecinas. Se presenta caso de masculino de 49 años que refiere disfagia progresiva, regurgitación y pérdida de peso. Examen físico: adenopatías supraclaviculares bilaterales por metástasis linfática. Endoscopia: lesión infiltrante mamelonante en 1/3 inferior con afectación a cardias. Biopsia: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y ulcerado. Esofagograma: sin demostrarse fístula esofágica, hernia hiatal severa. Antecedentes familiares: madre con cáncer de vías biliares y hermano con cáncer pulmonar. Se colocó prótesis metálica autoexpansible. Durante seguimiento presentó dolor a nivel perineal y parte interna del muslo izquierdo, no calmó con analgésicos comunes. Radiografía pélvica: lesión osteoclástica en isquion izquierdo catalogada como metástasis ósea secundaria a enfermedad de base. Recibió radioterapia local disminuyendo el dolor. Se concluye que el cáncer esofágico generalmente presenta metástasis, la minoría de estas son óseas, preferentemente los arcos costales. En vista de la presentación metastásica inusual se decide presentar el caso. Palabras claves: cáncer de esófago, metástasis ósea, adenopatías LA GASTROENTEROLOGÍA EN VENEZUELA DURAN- TE EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI. (II) TUMO- RES DE LOS ÓRGANOS DIGESTIVOS CONSIDERACIO- NES SOBRE MORTALIDAD Dra. Maribel Lizarzábal. Jefe Servicio y Directora del Post-grado de Gastroenterología. Hospital Universitario de Maracaibo. Tres neoplasias de competencia del gastroenterólogo: cáncer gástrico, cáncer hepático y cáncer de cólon, ocupan el segundo, tercero y cuarto lugar de muertes por cáncer en el mundo. Se revisó la data de mortalidad oficial en Venezuela por Tumores de los órganos digestivos, correspondiente a (Anuarios oficiales de Mortalidad DER/DVE/DEAE/MSDS que contienen causas de muerte codificadas, siguiendo los lineamientos internacionales CIE-10) como parte II de la serie "La Gastroenterología en Venezuela durante el primer quinquenio del siglo XXI". RESULTADOS. 26.9% del total de muertes registradas por cáncer y 4,10% del total de muertes anuales registradas en Venezuela, correspondieron a esta patología (tumores del tracto gastrointestinal 2,74% y tumores hepatobiliopancreáticos 1,36%). El 37% de los tumores de órganos digestivos es gástrico, 23,3% colorectal, 15% hígado, 12,4% páncreas, 5% esófago, 3.4% vías biliares, 2.7% vesícula. La distribución regional varía considerablemente; el estado con más alto porcentaje de muertes por cáncer es Táchira (6,73% de todas las muertes del Estado, en 2002), le siguen Mérida y Trujillo. El cáncer de esófago representó entre 0 y 0.68% de todas las muertes del estado (Amazonas y Vargas); gástrico, 0.04% y 4.28% (Amazonas y Táchira); colorectal, 0.21%-1.26% (Amazonas y Cojedes); Hígado, 0.21% y 1.19% (Delta Amacuro y Vargas); Páncreas, 0.22% y 0.78% (Amazonas y Barinas junto a Vargas). En Distrito Federal, Vargas, Anzoategui, Aragua, Bolívar, Delta Amacuro, Miranda y Zulia, se registran cifras no muy distantes de cáncer colorectal y gástrico. La divulgación de esta data de mortalidad es importante para su manejo y prevención. Palabras claves: tumores digestivos, tumores hepatobiliopancreáticos, CIE-10, mortalidad. 235

87 43.- CORRELACIÓN DE LOS NIVELES SERICOS DE PROTEÍNA C REACTIVA CON LA PUNTUACIÓN APACHE HI EN PANCREATITIS AGUDA. AÑO 2005 Dres. Hatem Lila, Clotet Juan, Piñero Eva, Gutiérrez José, Ortega Ligia. Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera, Valencia Edo. Carabobo. Objetivo: Establecer una correlación entre los niveles séricos cuantitativos de Proteina C Reactiva (PCR) y el sistema pronóstico multifactorial APACHE II en pancreatitis aguda. Diseño Y Metodos: estudio prospectivo, exploratorio-descriptivo, de diseño no experimental correlacional, a través del cual se relacionaron los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) con la puntuación del sistema APACHE II en pancreatitis aguda. Se tomó la población de pacientes que acudieron a la emergencia de adultos de la C.H.E.T. con diagnóstico de pancreatitis aguda durante junio a septiembre del 2005, diez en total, obteniendo los datos de una encuesta que incluyó datos epidemiológicos, antecedentes patológicos, evolución intrahospitalaria y paraclínicos correspondientes al sistema APACHE II y a la Proteína C Reactiva, a través del interrogatorios y con la historia clínica. Resultados: EL 40% obtuvo un puntaje APACHE II superior a seis. De éstos, tres obtuvieron además los valores más altos de Proteína C Reactiva. Al realizar la Correlación de Pearson se obtuvo una correlación positiva con una tendencia lineal con r de 0,67, lo que indica que ambos parámetros, APACHE II y PCR, aumentan linealmente y se corresponden adecuadamente como marcadores pronósticos. Los valores de PCR obtenidos no alcanzaron los niveles reportados en la literatura como puntos de corte para mal pronóstico, lo cual concuerda con la evolución hacia la mejoría del 100% de la muestra; sin embargo sí se observó una elevación de la PCR altamente significativa en relación a los valores normales (p=0,000015) y los pacientes con puntaje APACHE II y con PCR más elevados fueron los que presentaron complicaciones durante la evolución de la enfermedad. Conclusión: La puntuación APACHE II se correlacionó de manera significativa con los valores de PCR en los pacientes con pancreatitis aguda. Palabras Clave: Pancreatitis Aguda, Sistema APACHE II, Proteína C Reactiva 44.- RESECCIÓN ENDOSCOPICA DE ADENOMA VELLO- SO RECTAL. REPORTE DE UN CASO Dres. Giobely Gil *, Ana Laura Sánchez **, Rafael Marcano **, Pierina Petroccino***. * Gastroenterólogo Adjunto del Instituto Autónomo Hospital Universitario los Andes. ** Interno de Pregrado de Medicina, Universidad de Los Andes. *** Anatomopatológo Adjunto Instituto Autónomo Hospital Universitario los Andes. Los pólipos adenomatosos son neoplasias benignas, sin embargo, menos del 1% llegan a hacerse malignos. El adenoma velloso de recto-colon constituye los 3-6 % de todos los tumores de colon, más frecuentes en la séptima década de la vida, sin predilección del género. Se presenta masculino de 59 años de esas, quien inicia en el 2001 dolor abdominal con evacuaciones líquidas abundantes, acompañadas de, moco y sangre. Al tacto rectal: lesión polipoidea en reto inferior de 4cm de diámetro de base amplia, pediculada, frondosa. Se reseca endoscópicamente en varias sesiones. Estudio histopatológico Adenoma Velloso. En el 2003 pequeños pólipos en la cicatriz de lesión previa. Biopsia: Adenoma velloso con displasia severa. Se procede a ablación con argón plasma coagulación. Evolución satisfactoria. Biopsia control 2006 sin lesiones. Se concluye que el adenoma velloso es una lesión con potencial maligno. La polipectomía es un procedimiento curativo en casos no avanzados. Se puede completar con ablación térmica, con métodos como Argón plasma. Palabras Claves: Adenoma velloso, resección endoscópica, ablación térmica, argón plasma coagulación CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE PAPILA DE VATER. REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Dres. Guzmán Amador*, Nava Gustavo**, Martínez Yolette*, Ruíz Maria Elena**, Madrid Ilbia**, Vasallo Miguel*, Aldana Leyda*, Fernández Saturnino*, Nishimura Mitsuko*, Chacón Néstor*, Pérez Armando*, Ortega Damelis*, Carrasco Alfonsina*. *Hospital Universitario de Caracas, Servicio de Gastroenterología y Cirugía. **Instituto de Anatomopatológico "Dr. José Antonio O'Daly". Universidad Central de Venezuela, Caracas. Los tumores de la papila de Vater constituyen tumores de aparición inusual. Su incidencia es menor al 5% de los tumores del tracto gastrointestinal. La edad de aparición es variable siendo mayor entre los años, predominando en el sexo masculino. Una incidencia menor lo constituyen los tumores neuroendocrinos de la ampolla teniendo como reporte en la literatura mundial aproximadamente 105 casos. Presentamos a un paciente masculino de 53 años de edad, quien consulta por pérdida de peso, dolor abdominal, ictericia obstructiva. Ultrasónido Abdominal y TAC abdomino pelvica: Hepatomegalia. LOEs hepáticos. Barro vesicular. Dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas, LOE de cabeza de pancreas. Con hemorragia digestiva a repetición se le realiza Duodeno pancreatectomia de Whipple. El estudio histológico mostró un Carcinoma Neuroendocrino de la papila duodenal, Tipo I (epitelial) Grado III. Palabras Claves: Tumores de papila, Carcinoma Neuroendocrino de la papila de Vater, Duodeno Pancreatectomia de Whipple ENDOMETRIOSIS COMO CAUSA DE DOLOR ABDO- MINAL Dres. Giobely Gil *, Ethel Valero**, Patricia Walczuch***, Kristy Sánchez***. * Adjunto del Departamento de Gastroenterología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida- Venezuela. ** Médico residente de cirugía general en el Hospital tipo II de El Vigía. Mérida- Venezuela. *** Médicos internos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida- Venezuela. La endometriosis es una etiología poco frecuente de dolor abdominal. El diagnóstico es tardío y amerita múltiples exploraciones; siendo el acto quirúrgico el método diagnóstico definitivo. Es motivo de consulta en forma reiterada en áreas de emergencia. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de historias médicas desde Enero/1995 a Diciembre/2005 en el IHULA, Mérida-Venezuela, con un total de 24 pacientes, edad promedio: 26 años (13-46 años). El diagnóstico se realizó en menos de un año en el 37%. El 70% (17/24) consultó por dolor abdominal siendo éste el síntoma cardinal, el 25% (6/24) asintomáticas. El 54% del diagnóstico se realizó en quirófano. La localización más frecuente fue en ovarios y trompas (50%) y sólo el 12% en colon-sigmoides y estenosis colónica en 4%. Es de hacer notar que la endometriosis debe tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial en el dolor abdominal. Palabras claves: endometriosis, dolor abdominal. 236

88 47.- UTILIDAD DE LA ECOENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES SUBMUCOSOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Dres. Leonardo Sosa Valencia, Wallia J. Wever L, Francis Delgado, Alejandro Bethelmy, Elymir Galvis. CITÉ, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas. Caracas Introducción: El término de lesiones submucosas abarca una variedad de condiciones neoplásicas y no neoplásicas que provienen de las capas profundas de la pared del tracto gastrointestinal, se estima que la incidencia de estas lesiones es cerca del 0,36%. La ecoendoscopia es una técnica útil en el diagnóstico de las lesiones submucosales debido a que el transductor se coloca adyacente a las paredes del tracto gastrointestinal y este provee imágenes de alta resolución tanto de las paredes como de las estructuras extraluminales. Objetivo: evaluar la utilidad de la ecoendoscopia en el manejo de las lesiones sospechosas de ser submucosales, para orientarnos en su posterior tratamiento y conducta. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo realizado entre enero de 1999 y diciembre de 20005, la hoja de registros contemplaba la edad, el sexo, las indicaciones de la ecoendoscopia. Las características endosonográficas evaluadas fueron: tamaño <3 cm, entre 3-5 cm, >5 cm, bordes de la lesión si eran nítidos ó no, si la lesión era homogénea o heterogénea, la presencia de áreas ecogénicas internas, presencia de vascularidad aumentada ó no, presencia de úlcera, ubicación de la ecocapa, presencia de ganglios y número, la infiltración a otros órganos o estructuras vasculares, y la presencia de metástasis hepáticas. Resultados: 158 pacientes, 64% eran mujeres y 36% eran hombres, con edades comprendidas entre 15 y 84 años de edad ( media de 49±16 años). Las indicaciones para la ecoendoscopia fueron principalmente el diagnóstico de lesión subepitelial (73%), seguidas de páncreas ectópico 6% y dudas sobre lesión.mucosal ó submucosal 6%, el 70% de las lesiones encontradas fueron gástricas seguida de las esofágicas 20%, las lesiones fueron detectadas en la capa submucosa en más del 61% y mas del 89% de los casos con tumores medidos tenían tamaño menor de 3 cm, lo que refleja que casi el 90% de las lesiones submucosales son de menos de 3 cm. Se diagnosticaron en un 34% páncreas ectópicos, 27% leiomiomas, 15%, lipomas y 6% lesiones estromales como los más frecuentes. Al 50% de los pacientes le fue sugerido algún tipo de seguimiento o control luego de la ecoendoscopia. Entre éstos el más frecuente fue la resección endoscópica o el control ecoendoscopico con un 70%. Conclusiones: La ecoendoscoia es el método de elección en la evaluación delas lesiones submucosales y debería realizarse en aquellos pacientes donde se sospeche una compresión extrínseca o donde hayan dudas sobre una lesión submucosal antes de realizar una biopsia o la resección de la lesión. Palabras claves: Tumores submucosos, Ecoendoscopia, Lesiones subepiteliales ESTRECHEZ COLÓNICA SECUNDARIO A AMIBIASIS INTESTINAL Dres. Gil Giobely *, Vásquez Verónica**, Evelyn Velásquez**. *Adjunto de Gastroenterología del Instituto Autónomo Hospital Universitario ** Interno de pregrado de la Universidad de Los Andes Los Andes. La colitis amebiana es producida por Entamoeba Histolytica única Ameba patógena para el hombre; esta afección es una de las entidades a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica entre las cuales se incluye: colitis ulcerosa, y enfermedad de Crhon, debido a que estas enfermedades afectan principalmente el intestino grueso. Es de baja prevalencia. Su diagnóstico es infrecuente, está restringido a ciertos grupos de riesgo, sobretodo grupos de pacientes inmunocomprometidos, los cuales son más propensos a desarrollar esta complicación de la infección por amibiasis intestinal; y se incluyen en este grupo aquellas personas que habitan en áreas endémicas. Afecta del 5 al 10 % de la población mundial. A continuación se presenta un caso de una paciente femenina de 42 años de edad, quien presenta desde el año 2000, episodios diarreicos con flatulencias, sin moco, sangre o afectación del estado general. Con antecedente de gastropatías; el año 2006 por medio de estudios de colonoscopìa y biopsia se diagnostica: colitis amebiana. Palabras claves: Amibiasis intestinal, estenosis colónica, ameboma 49.- CÁNCER DE VESÍCULA EN EL I.A.H.U.L.A. MÉRIDA- VENEZUELA. REVISIÓN DE 10 AÑOS Dres. Gil G, Olivares A., Sánchez M, Molina L. Instituto Autónomo Hospital Universitario Los Andes. Los tumores malignos de la vesícula biliar están representados por el adenocarcinoma, corresponde al 2,6% de todas las neoplasias del organismo. Generalmente son descubiertos durante la cirugía, piezas quirúrgicas o autopsia. Son frecuentes en mujeres de edad avanzadas, con relación masculino/femenino 1:2 a 1:5. Con una expectativa de vida de ± 6 meses. Se asocian a litiasis vesicular. Se presenta revisión estadística del cáncer de vesícula durante el periodo en el Hospital Universitario de los Andes (Mérida-Venezuela), con total de 13 pacientes (12 mujeres, 1 hombre), edades comprendidas entre 61 y 70 años, todas asociadas a litiasis. Los síntomas cardinales fueron: dolor en hipocondrio derecho, ictericia y pérdida de peso. El tratamiento efectuado fue: medico (5), colecistectomía convencional (6), laparotomía exploradora (2). Reportes histológicos: adenocarcinoma bien diferenciado. Se concluye que el adenocarcinoma de vesícula es poco frecuente, siendo el sexo femenino el más afectado, generalmente acuden en etapas avanzadas y cursan con pronóstico sombrío. El tratamiento quirúrgico dependerá del estadio de la enfermedad; en casos avanzados amerita resección hepática (segmento IV), linfadenectomía y/o resección de la vía biliar. En caso de adenocarcinoma incidental de vesícula es de gran interés precisar la infiltración hepática para proceder a cirugía de rescate. Palabras claves: Cáncer de vesícula, Estadiaje, Colecistectomía, Cirugía de rescate DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE EN LA ADOLESCENCIA Dres. Fragoso T, Milán R, Pérez E, Martínez G, Fernández M, Esobar MP. Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga". Departamento de Gastroenterología, La Habana, Cuba. El dolor abdominal persiste como una molestia frecuente en adolescentes y explica gran número de visitas a pediátricas y gastroenterólogos. Se plantea que solo el 20% tienen patología orgánica. Sin embargo, si el dolor se localiza en epigastrio, acompañado de síntomas dispépticos y con antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa péptica, debe considerarse efectuar la endoscopia como parte de una valoración diagnóstica adicional. En adolescentes que experimentan síntomas dispépticos hay mucha mas probabilidades de encontrar alteraciones en las endoscopias que en los procedimientos radiográficos con contraste. El objetivo de este trabajo fue determinar algunas características clínicas y epidemiológicas del dolor abdominal caracterizado por una evolución de más de tres meses. Material y Método: fueron estudiados 40 adolescentes entre 10 y 18 años con sospechas de enfermedades digestivas pépticas Se les realizaron estudios parasicológicos, endoscopia digestiva superior, ecografía abdominal y estudios anatomopatológicos de la mucosa esofágica y gástrica. Estos datos se volcaron en una encuesta con el propósito de recopilarlos y analizarlos posteriormente. Resultados: la edad más frecuente al diagnóstico fue entre 10 y 14 años con un ligero predominio del sexo femenino. La epigastralgia fue la localización más frecuente y el tiempo de evolución osciló entre 6 meses y más de 2 años, predominando los vómitos, la acidez y la pirosis entre los síntomas acompañantes. Se reportó en la cuarta parte de los pacientes antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa. Se reportó mala dinámica familiar o escolar en el 80% de los pacientes. Predomino el asma bronquial como enfermedad asociada, seguida del parasitismo intestinal y la litiasis vesicular. Prevalecieron en la mitad de las pacientes las lesiones de esofagitis, seguidas de gastritis astral nodular o eritematosa en la cuarta parte de los adolescentes y de forma similar en el duodeno con bulbitos erosiva, duodenitis crónica y úlcera duodenal. En la mitad de los pacientes se demostró la presencia de Helicobacter pylori, relacionándose con las lesiones erosivas gástricas y duodenales. Se concluye que en la adolescencia, las enfermedades pépticas a nivel de tracto digestivo superior en nuestro medio, no son tan infrecuentes. Aún en presencia de parasitismo intestinal debe tenerse un alto índice de sospecha clínica para realizar un diagnostico precoz y evitar en lo posible las complicaciones. Recomendamos la endoscopia digestiva superior por ser un proceder que se puede realizar de forma ambulatoria por un operador experimentado, siendo bien tolerada y con un alto índice de certeza diagnóstica. 237

89 51.- ATROFIA LOBAR HEPÁTICA. A PROPÓSITO DE UN CASO Dres. María Gabriela Delgado Navas *, Ritelix Rodríguez **, Lucy Dagher ***. * Médico Internista - Gastroenterólogo. Fellow en Hepatología CMDLT. Clínica Félix Boada. ** Médico Gastroenterólgo. Fellow de Hepatología CMDLT. *** Médico Internista - Gastroenterólogo - Hepatólogo de la Policlínica Metropolitana. La atrofía lobar hepática es una condición patológica bastante rara, encontrándose pocos reportes de casos en la literatura. Nosotros presentamos el caso de una paciente de 65 años con antecedente de esclerosis múltiple, quien acudió a la consulta por persistencia de alteración del perfil hepático: elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina total a expensas de la directa, encontrándose asintomática al momento de la evaluación. Se le diagnóstica Cirrosis Biliar Primaria e inicia tratamiento con ácido ursodeoxicólico (URSO), con mejoría del perfil bioquímico hepático. Durante los controles con métodos de imágenes: ecosonograma abdominal y Tomografía Axial Computarizada, se aprecia atrofia progresiva del lóbulo hepático derecho e hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo, el cual llega a ocupar el hipocondrio izquierdo. Palabras Claves: Atrofia lobar hepática - alteración del perfil bioquímico hepático - ecosonograma abdominal - tomografía axial computarizada CÁNCER COLORECTAL ASOCIADO A POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Dres. Pérez Hilda *, Martínez Yolette **, Nava Gustavo ***, Madrid Ilbia ***, Ruiz María Elena ****. * Residente del Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de Caracas. ** Docente del Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de Caracas. *** Patólogo. Sección de Patología Digestiva. Instituto Anatomía Patológica. Universidad Central de Venezuela. ****Adjunto Instituto de Anatomía Patológica. Sección de Patología Digestiva. Universidad Central de Venezuela. Se presenta el caso de un paciente masculino de 62 años de edad quien consulto al Hospital Universitario de Caracas por presentar evacuaciones diarreicas asociadas a perdida de peso y aumento de la circunferencia abdominal. Diagnosticándosele Adenocarcinoma de Recto y Sigmoides Bien Diferenciado asociado a Polinosis Adenomatosa Familiar, la cual no había dado manifestaciones clínicas, como es de esperar, sino hasta el desarrollo del cáncer, presentando tres lesiones sincrónicas en diferentes segmentos del colon. El paciente recibió tratamiento Quirúrgico y Quimioterapia con evolución satisfactoria. La Poliposis Adenomatosa Familiar es una Enfermedad Hereditaria Autosómica Dominante, en la cual se desarrollan múltiples pólipos en el colon y resto del aparato gastrointestinal desde la adolescencia, con edad de presentación clínica hacia los 35 años de edad y desarrollo de Cáncer Colorectal antes de los 45 años, sin tratamiento adecuado. El único tratamiento aceptable es el quirúrgico. Palabras Claves: Poliposis Adenomatosa Familiar. Cáncer Colorectal HAMARTOMA MESENQUIMAL DEL HÍGADO GIGANTE IRRESECABLE A PROPÓSITO DE UN CASO Dres. Rosalia Perazzo, Julio Vargas, Lloeznaly Ochoa, Miguel Villasmil, Maria E. Ruiz. Unidad de Gastroenterología. Hospital "Miguel Pérez Carreño" y Anatomía Patológica UCV. Se reporta el caso de una paciente femenina de 21 años con diagnóstico de Hamartoma Mesenquimal del Hígado Gigante Sintomático, como presentación inusual en pacientes adultos jóvenes, con tratamiento único definitivo el trasplante hepático debido al tamaño y localización anatómica del tumor. Se revisa la literatura relativa a casos reportados según edad mas frecuente, métodos diagnósticos y tratamiento quirúrgico utilizados, para esta patología excepcional en adultos. Palabras Clave: Hamartoma Mesenquimal del Hígado, Trasplante Hepático, Gigante LINFOMA PRIMARIO DE COLON. A PROPÓSITO DE UN CASO Dres. Cruz Maria E *, Suàrez Dorys *, Fernández Gustavo *, Ortiz Andrés *, Carreta Mauro **/***, Parada David**/***, Dib Jacobo Jr */***. * Hospital Jesús Yerena. Lidice. ** Hospital Vargas. *** Centro Médico Docente La Trinidad El linfoma primario de colon es un tumor poco frecuente del tracto gastrointestinal, más aún en el colon. Con el propósito de informar un caso de linfoma primario de colon y revisar la literatura se presenta este reporte de un paciente masculino de 16 años donde el diagnóstico fue sospechado por el cuadro clínico, estudio por imágenes y endoscopía y; confirmado por estudio anatomopatológico de pieza operatoria. El diagnóstico final fue Linfoma no Hodgkin. Palabras Claves: Linfoma primario de colon, linfoma no Hodgkin QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO. A PROPÓSITO DE UN CASO Dres. María Luisa Clavo *, Lloeznaly Ochoa *, Julio Vargas *, Belkisyolé de Noya * *, Carmen Zuramay *. *Servicio de Gastroenterología. Hospital Miguel Pérez Carreño. Caracas. Distrito Capital. ** Instituto de Medicina Tropical. Universidad Central de Venezuela (UCV) Se reporta el caso de paciente femenina de 51 años, con antecedente de contacto con animales domésticos, a la cual se le realizó diagnóstico de Quiste Hidatídico Hepático, en base a estudios de imagen y paraclínicos compatibles por patrón ecográfico, con gran Lesión de Ocupación de Espacio (LOE) quística, multivesicular, de aspecto septado, en lóbulo hepático derecho, eosinofilia moderada y discreta elevación del perfil bioquímico hepático, con Elisa (IgG) para hidatidosis positivo, que manifestó buena respuesta a terapia farmacológica única con benzimidazoles (Albendazol) vía oral, con disminución progresiva de la lesión hasta su total desaparición, sin requerir tratamiento quirúrgico, en seguimiento actual de 13 meses. Se revisa la literatura de la enfermedad y manejo terapéutico de la misma. Palabras Clave: Hidatidosis, LOE Hepático, Terapéutica de Quiste Hidatídico Hepático OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR PLASTRON APENDICULAR. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Dres. Villasmil L, Pereira J, Vilchez D, Gil D, Silva R, Labastida C. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Mérida Se presenta caso clínico de paciente masculino de 79 años de edad quien fue referido a nuestra consulta con el diagnóstico de cáncer de la unión rectosigmoidea, con clínica de obstrucción intestinal baja, la cual ameritó resolución quirúrgica evidenciándose como única causa de esta sintomatología un plastrón apendicular, se realiza revisión de la literatura, y se discute la frecuencia de este tipo de patología en la tercera edad. La obstrucción intestinal se refiere a la interferencia del transito aboral normal del contenido intestinal, el plastrón apendicular aparece a las 48 horas de iniciado el cuadro de dolor abdominal y corresponde a una masa formada por intestino y omento inflamado, que puede comprometer a los órganos adyacentes. (1)Según revisión bibliográfica de la base de datos Medline, Medscape y Ovid no se encontró ningún caso reportado de obstrucción intestinal de colon izquierdo secundaria a plastrón apendicular, por lo que es importante tomar en cuenta la diversidad de cuadros clínicos como se puede presentar la apendicitis en ancianos. Palabras Claves: Apendicitis, plastrón apendicular, obstrucción intestinal. 238

90 57.- HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR MASIVA POR DIVERTÍCULO DE MECKEL PRESENTACIÓN DE UN CASO Dres. Gil G, Pereira J, Pereira A, Silva R, Concho H, González C, Plata J. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Mérida. El divertículo de Meckel es una anomalía congénita caracterizada por la presencia de un saco ciego debido a la falta de obliteración del conducto vitelino a la 5ta semana de gestación (1). Su incidencia es de 2-3% según autopsias. Generalmente asintomático en la población adulta; en caso de sintomatología se presenta como diverticulitis, perforación, hemorragia, obstrucción intestinal y asiento de neoplasias. Se presenta caso clínico de masculino de 57 años de edad, quien presenta hemorragia digestiva inferior masiva que ameritó múltiples transfusiones sin compensación hemodinámica. Colonoscopia: Abundantes restos hemáticos de predominio en ciego que impiden precisar adecuadamente el sitio de sangrado, diverticulos colónicos. Intervención realizada: colectomía total más resección de ileo distal con ileoprocto anastomosis. En vista de lo inusual de esta patología en adultos nos motiva la presentación del caso y revisión de la literatura. Palabras Claves: Hemorragia digestiva inferior masiva, divertículo de Meckel, adultos HEMATOMA INTRAHEPATICO Y SUBCAPSULAR POSTERIOR A COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) Dres. Miguel Del Rossi, Yolette Martínez, César Louis, Miguel Garassini Ch, Pablo Lecuna. Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Las complicaciones de la colangiopancreatografía retrograda endoscopica (CPRE) terapéutica mas frecuentes son pancreatitis, hemorragia y colangitis. La hemorragia extraluminal, así como las complicaciones que son asociadas con el uso de guía metálica son afortunadamente raras, pero pueden ser más frecuentes de lo reportado. Nosotros describimos el caso de una paciente de 28 años de edad, con ictericia obstructiva por coledocolitiasis, quien fue sometida a CPRE electiva para extracción de litiasis biliar. Posteriormente se presentó como complicación hematomas hepáticos intraparenquimatoso y subcapsular, probablemente por lesión producida por la guía metálica utilizada durante dicho procedimiento. Esta complicación fue tratada con medidas conservadoras no quirúrgicas con buenos resultados. El diagnóstico y tratamiento precoz de esta complicación pueden evitar la cirugía. Palabras claves: Hematoma hepático, CPRE TUMOR ESTROMAL GÁSTRICO GIGANTE Dres. Gil G *, Valero E **, Walczuch P ***, Suàrez M ****, Gumina Cono*****. * Gastroenterólogo adjunto IAHULA ** Médico Residente Hospital II El Vigía *** Médicos Interno del IAHULA **** Gastroenterólogo Sociedad Anticancerosa de Caracas ***** Gastroenterólogo Adjunto del HOPM Los Tumores gástricos benignos son poco frecuentes siendo los más reportados los leiomiomas y lipomas. En los últimos años se ha descubierto una nueva entidad patológica denominada Tumores Estromales del Tracto Gastrointestinal (GIST), que derivan de las células de Cajal. El tratamiento es quirúrgico y son sensibles a quimioterapia. La manifestación clínica es variada y generalmente se presenta con plenitud, sangramiento o dispepsia. Los métodos diagnósticos son múltiples, la ecoendoscopia es de gran importancia para la susceptibilidad de resección endoscópica o quirúrgica. Se presenta femenino de 18 años, sin patología previa, quien presentó malestar general, adinamia, palidez cutánea mucosa, mareos y cefalea. Se automedicó con analgésicos tipo AINEs. Posteriormente hematemesis y melena. Al Examen Físico: palidez, taquicardica, llenado capilar lento, abdomen distendido, doloroso. Laboratorio: anemia, resto sin alteraciones. Ultrasonido Abdominal: Loe epigástrico. Gastroscopia: Tumor submucoso con sangrado activo, se aplicó ablación con Argón Plasma. Eco endoscópico concluye leiomioma gigante. Reporte de inmunohistoquimica positivo a vimentina y CD117 (CKIT). Compatible con tumor del estroma gastrointestinal, variedad epitelioide. Se realiza gastrectomía Subtotal. Los GIST pueden tener un comportamiento benigno o potencialmente maligno con recidiva o metástasis IMPORTANCIA DE LA ENDOMETRIOSIS COMO CAUSA DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PATOLOGÍA DIGESTIVA Dres. Gil Giobely *, Petrosino P **, Angulo Rafael ***, Angulo Fanny ***, Meza Pablo***. * Médico Gastroenterólogo. Departamento de Gastroenterología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes ** Anatomopatológo. Jefe de la cátedra de Anatomía Patológica de la Universidad de los Andes *** Interno de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de los Andes La endometriosis es una enfermedad que se observa generalmente en mujeres en edad reproductiva (4-17%). Consiste en la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera del útero. Pueden ubicarse a nivel pélvico o extrapélvico. La localización más frecuente a nivel del tracto gastrointestinal es el rectosigmoides. La mayoría no manifiesta síntomas digestivos específicos, pero algunas pueden cursar con diarrea, dolor rectal y abdominal e incluso sangrado rectal. Se reporta obstrucción del intestino grueso o delgado en 1% de los casos. Se presentan dos casos clínicos. Primer caso: femenino de 44 años de edad, quien consultó por presentar diarreas frecuentes y flatulencias fétidas. Colonoscopia: lesión mamelonante obstructiva del colon sigmoides. La biopsia reporta endometriosis intestinal. Se practica resección quirúrgica, y se indica tratamiento farmacológico a base de antiandrogénicos mejorando su sintomatología. Segundo caso: femenino de 39 años de edad quien manifestó dolor abdominal, artralgias, mialgias y diarreas en períodos menstruales. Colonoscopia: pequeña lesión en rectosigmoides sangrante. Se realiza laparotomía exploradora: focos endometriales en sigmoides corroborado histológicamente. Conclusión: la endometriosis intestinal presenta síntomas digestivos importantes e inespecíficos, por tanto esta entidad debe tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial en todo paciente femenino joven y con sintomatología del tracto digestivo bajo. Palabras claves: endometriosis, obstrucción intestinal, patología digestiva ESTUDIO IMAGENOLOGICO DE ENFERMEDAD POLIQUISTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE DEL ADULTO Dres. Gil Giobely *, Sánchez Eylym **, Zerpa Reina **, Marcano Rafael **, Schenone Gabriel **, Sánchez Ana **. * Adjunto al Departamento del Instituto Autónomo Hospital Universitario Los Andes. * * Internos de Pregrado de Medicina de la Universidad de Los Andes. IAHULA. El Ultrasonido es un método útil en el diagnóstico de lesiones abdominales, por su accesibilidad, sencillez, bajo costo, y alta sensibilidad. Se presenta caso de masculino de 55 años de edad, quien acude por presentar dolor abdominal tipo cólico de fuerte intensidad, vómitos biliosos, pirosis y aumento de volumen abdominal. Antecedentes: Enfermedad Poliquística Autosómica Dominante del Adulto desde los 36 años de edad, con insuficiencia renal crónica en fase V y hepatitis crónica B. A la ecografía: Ascitis, signos de hepatopatía crónica y múltiples imágenes quísticas de diferentes tamaños localizados en riñones e hígado, que se corroboran con Tomografía Axial Computarizada. Se indicó tratamiento específico. Se concluye que la Enfermedad Poliquística Autosómica Dominante es la más frecuente de las enfermedades renales hereditarias, se presenta en 1 de cada 1000 nacidos vivos. Es multisistémica, afecta fundamentalmente al riñón, evoluciona lenta y progresivamente hacia la insuficiencia renal crónica. Igualmente pueden presentarse quistes a nivel de otras vísceras principalmente hígado, páncreas, pulmón y bazo. El Ultrasonido tiene una sensibilidad del 97% y especificidad del 100% para el diagnostico de esta patología. Palabras Claves: Enfermedad Poliquística Autosómica Dominante del Adulto, Ultrasonido, Tomografía, sensibilidad, especificidad. 239

91 62.- HEMOPERITONEO, COMPLICACIÓN DEL CARCINOMA FIBROLAMELAR A PROPÓSITO DE UN CASO Dres. Rosalía Perazzo *, Virginia Mendoza **, Marlene Andrade ***. * Adjunto Gastroenterología Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. ** Residente Gastroenterología Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. ***Adjunto Anatomía Patológica Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Se presenta el caso de una paciente femenina de 17 años, quien consulta por presentar aumento progresivo de tamaño en hemiabdomen superior acompañado de dolor abdominal desde septiembre de El Ultrasonido abdominal ( ) reportó en lóbulo hepático izquierdo tumor lobulado de ecogenicidad mixta de 9,4 x 7,3 cm con desplazamiento de órganos de la línea media, con señal doppler positiva y líquido libre en cavidad. La paciente tenía niveles normales de alfa-fetoproteína y serología negativa para hepatitis viral. El 25/01/2006 por presentar inestabilidad hemodinámica y acentuación del dolor abdominal se decide llevar a mesa operatoria realizando hepatectomía izquierda (lobectomía izquierda) con los siguientes hallazgos: 1500 ml de hemoperitoneo, tumor hepático que abarca el 90 % del lóbulo izquierdo de 30x25x25 cms. de diámetro, multilobulado, muy vascularizado. Se concluye Hepatocarcinoma fibrolamelar estadío I. luego de 4 meses la paciente se encuentra asintomática, sin evidencia de enfermedad. Discutimos las características clínicas, tratamiento y pronóstico del hepatocarcinoma fibrolamelar HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS DIGESTIVOS INFE- RIORES EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA "Dr. ALI RIVAS GÓMEZ" DEL HOSPITAL GENERAL "Dr. JESÚS YERENA". LIDICE DESDE 1999 AL 2004 Dres. Giovanni Guaido González, Fanny Molina Marrero, Dixon Peralta Pérez, Rafael Rivero Sánchez, Ingrid Trotta, Maria Delgado, Jacobo Dib Jr. Servicio de Gastroenterología Hospital "Jesús Yerena". Lídice. Caracas. Venezuela. A nivel mundial las enfermedades del tracto digestivo inferior representan unas de las principales causas de consultas gastroenterólogicas, así mismo en Venezuela constituyen unos de los motivos de consulta más frecuentes. Objetivo: describir los hallazgos endoscópicos digestivos inferiores en el Servicio de Gastroenterología Dr. Ali Rivas Gómez del Hospital Jesús Yerena de Lidice. Métodos: Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo, transversal a partir de la revisión sistemática de las historias médicas de los pacientes que acudieron a realizarse una endoscopia digestiva inferior en el Servicio de Gastroenterología "Dr. Ali Rivas Gómez del Hospital Jesús Yerena" de Lidice en un período de 5 años (01 de Enero de 1999 al 31 de Diciembre de 2004).Resultados: De los pacientes estudiados el 61% eran del sexo femenino y 39% del masculino, el grupo etéreo más frecuente fue de 41 a 60 años, con promedio de 50,81%(rango de 5 a 95 años), el diagnóstico pre-endoscópico más frecuente tanto en el sexo femenino como en el masculino fue el dolor abdominal con 28% y 25%, el hallazgo endoscópico más frecuente en el sexo femenino fue el de un estudio normal con 21,09%, y en el sexo masculino hemorroides con 17,18%, el segmento alcanzado con más frecuencia tanto para el sexo femenino como para el masculino fue ciego con 52% y 49%.Conclusiones: La colonoscopia es el estudio ideal para la exploración de los pacientes con patologías del tracto digestivo inferior. El sexo predominante lo constituyo el femenino con el 61%. El grupo etéreo que con mayor frecuencia se le realizó estudios endoscópicos inferiores fue entre 41 y 60 años. El dolor abdominal representó el diagnóstico preendoscopico más frecuente en ambos sexo. El hallazgo endoscópico más frecuente en el sexo femenino fue estudio normal. El diagnóstico endoscópico más frecuente en el sexo masculino fue hemorroides. La rectosigmoidoscopia en el último año no se realizó de forma rutinaria en los pacientes con indicación formal para esta, ya que siendo la preparación para este estudio la misma que para la colonoscopia (anterograda), ha sido la nueva conducta del Servicio intentar la colonoscopia total. Palabras claves: Hallazgos endoscópicos endoscopia digestiva inferior TERATOMA RECTAL. REPORTE DE UN CASO Dres. Dib Jacobo Jr, Delgado María, Cruz María, Ortiz Andrés, Clavo Mary, Suàrez Dorys, Fernández Guatavo. Servicio de Gastroenterología Hospital "Jesús Yerena". Lídice. Caracas. Venezuela. El Teratoma Primario es una entidad extremadamente rara en el tracto gastrointestinal. Es un tumor mixto, compuesto por células de los tres estratos germinales. Afecta principalmente gónadas y retroperitoneo. Hasta el año 2000 solo se habían reportado 49 casos en la literatura mundial. En el presente estudio se reporta un Teratoma Rectal Primario que fue diagnosticado y resecado endoscópicamente SÍNDROME PEUTZ JEGHERS ASOCIADO A ADENOMAS ASERRADOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA Dres. Bustamante K*, Becker J**, Silva O***, Romero S**, Peraza S****, Zambrano N*, Zambrano L*, Fuenmayor L*. * Res. Post- Grado Gastroenterología. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. ** Médico Patólogo. Departamento Anatomía Patológica. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. *** Médico Gastroenterólogo. Departamento de Endoscopia. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. **** Médico Patólogo. C.C.C.G Dr. Luis E. Anderson. Universidad de Pamplona. Facultad de Salud. El Síndrome Peutz Jeghers (SPJ) es una afección familiar rara de transmisión autosómica dominante, caracterizada por poliposis hamartomatosa digestiva y lentiginosis cutánea- mucosa con predomino periorificial. Está asociado a una alta incidencia de recurrencia y con un riesgo significativo de neoplasias. También es responsable de complicaciones intestinales como la invaginación y hemorragia, con la que debutan clínicamente la mayoría de los pacientes. Se presenta el caso de paciente femenino de 19 años, con enfermedad actual de 4 años de evolución, caracterizada por dolor abdominal, diarrea y rectorragia; recibió tratamiento antiparasitario y analgésico; los estudios endoscópicos mostraron pólipos hamartomatosos en colon y estómago, asociados a lesiones mucocutáneas. Se hace el diagnóstico de SPJ. Uno de los hallazgos más relevantes es la presencia de adenomas aserrados en colon y estómago, siendo esta última localización muy rara y no reportada en pacientes con SPJ. Palabras Claves: Síndrome Peutz Jeghers, Pólipo Hamartomatoso, Pólipo Aserrado, Colon, Estómago ASCITIS REFRACTARIA Y GALACTOSEMIA. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Dres. Villalobos Danielinne, López Carolina, Navarro Dianora, Salgado Sandra, González Lenny, Mafoud Antonieta, Martínez Marbelia. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas, Venezuela. Los errores innatos del metabolismo, como la galactosemia se presenta con ictericia progresiva, vómitos, diarrea, desnutrición y ascitis. Objetivo: presentar el manejo de la ascitis refractaria en un lactante con Galactosemia clásica quién requirió paracentesis repetidas. Caso clínico: lactante menor masculino de 2 meses, quién ingresa con diarrea, ictericia y ascitis. Evoluciona en forma tórpida con signos de insuficiencia hepática e hipoglicemia severa (12 mg%) y ascitis refractaria al tratamiento con diurético. El análisis del líquido ascítico reveló GASA 2,75 gr/dl, tratada con antibióticoterapia múltiple. El BK y el estudio citológico y así como el cultivo para hongos de líquido fueron negativos. Ultrasonido abdominal: hígado con ecopatrón aumentado, vena porta de calibre normal 5mm con flujo hepatópeto, esplenomegalia moderada, distensión de asas y líquido libre en cavidad abundante. El perfil metabólico: déficit parcial de biotinidasa y ausencia de la enzima galactosa 1 fosfatouridiltransferasa. Se indico paracentesis repetidas y posteriormente colocación de un catéter peritoneal permanente, asociada a la infusión de albúmina lográndose controlar la ascitis y sin recurrencia actual. Concluimos, el tratamiento de elección de la ascitis refractaria es la paracentesis, la indicación de una derivación dependerá de la enfermedad de base. En el caso clínico presentado con el tratamiento indicado asociado a la dieta evolucionó en forma satisfactoria y no ameritó otras medidas terapéuticas. Palabras clave: Ascitis refractaria, galactosemia, error innato del metabolismo. 240

92 67.- CALIDAD DE LOS PROGRAMAS DE POST-GRADO DE GASTROENTEROLOGÍA EN VENEZUELA. Parte II. Percepción del Estudiante (Satisfacción del Usuario) Dres. Maribel Lizarzábal, Luis Rodríguez de León, José Ramón Poleo. Miembros de la Comisión de Educación Cuando hablamos de calidad de los Post-grados hablamos de calidad en salud y la calidad percibida es fundamental. Aproximadamente setenta residentes se forman actualmente en los 16 Post-grados de Gastroenterología nacionales, dentro de Programas que difieren en currículum, estructura, objetivos, perfil del egresado, etc. Después de haber evaluado en la versión preliminar de este trabajo la existencia de un Diseño curricular estructurado y explícito en ellos, identificando sus características físicas, académicas y de investigación, gerencial-administrativas y disponibilidad de recursos humanos, el objetivo de esta segunda parte fue evaluar la calidad de los mismos desde otro ángulo complementario y necesario: la satisfacción de sus usuarios. La muestra estuvo representada por 46 estudiantes que respondieron en forma anónima. RESULTADOS: A pesar de que el 13% de los estudiantes calificaron su Post-grado como calidad A (Excelente) y el 8,6% lo evaluaron como Calidad B (Bueno), la gran mayoría (71.7%) lo consideraron C (Deficiente) y 6.5%, calidad D (Muy deficiente). La percepción de los usuarios difiere de la distribución de calidad determinada anteriormente a partir de información suministrada por los Directores de los Post-grados, quienes piensan que mas del doble de los mismos (57% vs 21,7%) son Calidad A-B (distribución específica de Directores A-4.2%, B-42,8%, C- 35.7%, -D-7.1%). La evaluación de 16 indicadores individuales detectó deficiencias similares a las detectadas desde el punto de vista de los Directores de los Programas. Como Comisión de Educación SVG proponemos medidas correctivas concretas, unificación de criterios de currículum y asesoramiento en los indicadores de los problemas detectados. Palabras claves: post-grado, gastroenterología, indicadores, calidad. 241

93 GN Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 IMAGEN DEL TRIMESTRE Paciente femenino de 31 años quien consulta por pérdida de peso involuntaria de 3 meses de evolución. En la colonoscopia se evidencia mucosa normal hasta el ciego, donde se ven rastros hemáticos, por lo que se entra a ileon terminal, donde se observan las siguientes imágenes. Impresión Diagnóstica: a.- Enfermedad de Crohn b.- Linfoma No Hodgkin Tipo B c.- Infección Parasitaria d.- Rectocolitis Ulcerativa e.- Adenocarcinoma Respuesta en la pag

94 GN Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 Próximos Eventos FECHA EVENTO SITIO CONTACTO 19 al 22 de septiembre 2006 XXVII Congreso Venezolano de Gastroenterología Hotel Tamanaco Intercontinental Caracas 21 al de octubre de th United European Gastroenterology Week Berlin, Germany 25 al 28 de octubre de 2006 XVI Congreso Boliviano de Gastroenterología 2006 Casa Campestre Cochabamba, Bolivia 11 al 16 de noviembre de 2006 XXX Panamerican Congress of Gastroenterology Cancún, México 22 al 25 de noviembre de 2006 XXXIII Congreso Chileno De Gastroenterología Centro De Eventos Del Mar - Viña Del Mar R e s p u e s t a : b.- Linfoma No Hodgkin Tipo B 243

95 GN Volumen 60 Nº 3 Julio - Septiembre 2006 Fotografías En GEN 1.- Atardecer en Juan Griego, Isla de Margarita. Cortesía de: Dr. Carlos Sánchez S. 2.- Esqueleto, Torre de Parque Central. Caracas- Venezuela. Cortesía de: Dr. Carlos Sánchez S. 3.- Monumento al Espíritu Guerrero, Pto. Cabello- Venezuela. Cortesía de: Dr. Carlos Sánchez S. 244

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